非體外循環冠狀動脈搭橋術圍術期腦氧供需及凝血纖溶系統的變化研究

任明明，韓 振，馮 鋼，許志鋒

（北京大學深圳醫院心血管外科，廣東深圳518036）

體外循環冠狀動脈搭橋術是臨床常用的術式之一。但是，其術后存在較多且較為嚴重的并發癥，如對患者的肺功能造成不良影響。另外，對于心臟再灌注損傷及凝血、炎癥反應等的發生也有明顯的影響作用。在手術過程中腦氧供需方面的不良情況也是導致術后神經系統并發癥發生的重要影響因素［1］。王吉巖等［2］報道，非體外循環冠狀動脈搭橋術對于上述并發癥的影響較小。現將本院非體外循環冠狀動脈搭橋術的24例患者的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2012年1月本院進行非體外循環冠狀動脈搭橋術的24例患者為觀察組，其中，男21例，女3例，年齡47～80歲，平均（66.60±4.80）歲；搭橋血管數目1～4支，平均（2.80±0.40）支；美國麻醉師協會（America Society of Anesthesiology，SSA）分級：Ⅱ級2例，Ⅲ級13例，Ⅳ級9例；其中穩定型心絞痛17例，不穩定型心絞痛7例。同期的采用體外循環冠狀動脈搭橋術進行治療的24例患者為對照組。其中，男20例，女4例，年齡47～81歲，平均（66.30±4.90）歲；搭橋血管數目1～4支，平均（2.70±0.50）支；ASA分級：Ⅱ級2例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例；其中穩定性心絞痛16例，不穩定性心絞痛8例。兩組患者的年齡、性別、搭橋血管數目、ASA分級等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者分別于肝素化前、術后即刻、術后1、6h對其凝血情況及腦氧供需指標進行檢測及比較，其中凝血情況檢測指標包括激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）、活化部分凝血酶時間（activeated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fig）及CD62p（CD62p是活化血小板特異性標志，具有啟動、放大血栓形成的重要作用），而腦氧供需方面則通過對其腦氧攝取率（cerebral extraction rate of oxygen，CERO2）、頸內靜脈血氧飽和度（suturation of jugular venous oxygen，SjvO2）、動脈－頸內靜脈血氧含量差（content of arterial－jugular venous oxygen，CajO2）及頸內靜脈血氧含量（content of jugular venous oxygen，CjvO2）等指標的檢測進行評估，分別采集橈動脈和頸內靜脈的血進行上述指標的檢測評估。

表1 兩組患者圍術期凝血指標變化比較（±s）

表1 兩組患者圍術期凝血指標變化比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組相同時間點比較。

組別 n 時間 ACT（s） APTT（s） Fig（g／L） CD62p（%）對照組 24 肝素化前 158.21±12.24 32.34±3.36 4.13±0.69 1.22±0.26術后即刻 170.36±13.05 34.19±3.28 2.53±0.58 3.31±0.57術后1h 183.26±12.15 37.52±3.46 3.05±0.61 7.14±0.49術后6h 160.36±11.97 32.56±3.31 3.34±0.59 5.02±0.42觀察組 24 肝素化前 158.30±12.22 32.37±3.34 4.15±0.66 1.24±0.24術后即刻 181.79±12.11＊ 54.49±4.57＊ 3.72±0.63＊ 1.93±0.41＊術后1h 202.42±13.37＊ 52.27±3.55＊ 4.10±0.59＊ 4.76±0.47＊術后6h 172.30±12.86＊ 38.16±4.06＊ 4.28±0.57＊ 2.29±0.36＊

表2 兩組患者圍術期腦氧供需指標比較（±s）

表2 兩組患者圍術期腦氧供需指標比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組相同時間點比較。

組別 n 時間 CERO2（%） SjvO2（%） Ca－jO2（mL／L） CjvO2（mL／L）對照組 24 肝素化前 29.51±4.84 67.85±7.83 49.11±4.14 11.10±1.96術后即刻 28.02±4.53 60.28±7.26 50.17±4.51 12.29±1.89術后1h 26.45±4.90 61.15±7.81 51.36±5.01 11.85±1.92術后6h 28.82±4.80 63.35±8.02 49.49±4.63 11.14±1.93觀察組 24 肝素化前 29.46±4.81 67.91±7.80 49.20±4.12 11.06±1.99術后即刻 22.42±4.73＊ 68.78±7.93＊ 44.05±4.36＊ 15.02±2.03＊術后1h 21.72±4.69＊ 68.96±7.89＊ 45.56±4.82＊ 14.26±1.95＊術后6h 24.14±4.76＊ 67.73±7.86＊ 46.68±4.59＊ 12.87±2.01＊

1.3 統計學處理 應用SPSS14.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者圍術期凝血指標變化、腦氧供需指標比較結果見表1～2。

3 討 論

體外循環冠狀動脈搭橋術在臨床的應用率較高，且隨著應用率的升高和相關研究的不斷進行，較多結果顯示，其具有較高的不良情況出現，如對多個臟器器官的不良影響較為明顯，而對機體的炎性反應和凝血指標方面的影響也非常明顯，而這些不僅對術后的康復有不良的影響，且可導致術后出血等并發癥發生率的升高，此類手術患者因術中需要進行降溫處理，而低溫狀態對腦氧代謝的影響非常明顯，其不僅可使腦對氧的需求降低，也對其卸載能力造成不良影響［3－4］。這也是導致本手術術后神經系統并發癥發生的重要原因之一。因此，有研究認為，非體外循環冠狀動脈搭橋術可顯著改善上述不良情況的發生，因為其不需要進行體外循環，避免了較大程度上對纖溶系統的激活，對于術后出血的控制也較為明顯，另外其避免了低溫對腦CERO2的不良影響［5］，尤其是復溫期的不良影響得到有效控制，患者對手術的應急程度降低，腦部血供平衡的狀態也得到較為平穩的維護，故表現出腦損傷較小的優點［6］。

本研究顯示，非體外循環冠狀動脈搭橋術圍術期患者的腦氧供需及凝血指標均較好于體外循環冠狀動脈搭橋術，可改善血凝狀態，降低術后出血等并發癥，對腦部的損傷明顯小于體外循環搭橋術，說明患者術后腦部血供平衡狀態較佳，可顯著降低術后神經系統并發癥的發生率。分析原因，主要與非體外循環冠狀動脈搭橋術避免了體外循環冠狀動脈搭橋術無搏動對機體血流狀態的影響有關，患者更大幅度地減小了機體外因素對其的影響，因此，患者的血液系統和腦氧代謝也相對正常［7］，故患者的不良反應更少。綜上所述，本研究認為，非體外循環冠狀動脈搭橋術圍術期患者的腦氧供需及凝血指標均較好于體外循環冠狀動脈搭橋術，可有效控制出血及降低腦損傷的發生率。

［1］ 李東，高長青，肖蒼松，等.體外循環與非體外循環冠狀動脈旁路移植術后凝血功能的變化［J］.解放軍醫學雜志，2008，33（6）：737－739.

［2］ 王吉巖，吉冰洋，劉寧寧，等.非體外循環心臟手術凝血酶和血小板的激活及烏司他丁的影響［J］.中國體外循環雜志，2010，8（2）：100－102.

［3］ 王明巖，高長青，肖蒼松，等.3種抗血小板方案在非體外循環冠狀動脈旁路移植術后早期的應用比較［J］.醫學研究雜志，2011，40（10）：39－42.

［4］ Hong DM，Mint JJ，Kim JH，et al.The effect of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing off－pump coronary artery bypass graft surgery［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38（5）：924－929.

［5］ 畢燕琳，姜敏，孫立新，等.異丙酚對體外循環冠狀動脈旁路移植術中患者腦氧代謝及術后精神神經功能改變的影響［J］.齊魯醫學雜志，2008，23（1）：30－32.

［6］ 李雯，王祥瑞.不同復溫速率對體外循環下冠脈搭橋術患者腦氧代謝及腦電活動的影響［J］.中華麻醉學雜志，2005，25（9）：691－693.

［7］ 紀宏文，陳雷，劉進.抑肽酶對非體外循環冠狀動脈搭橋術患者凝血功能和血小板功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2006，26（8）：696－670.