重癥監護病房導管相關感染的目標性監測分析＊

程科萍，孔慶芳，張徐軍，李家瑋，王長嫻

（東南大學：1.附屬中大醫院感染管理科；2.公共衛生學院流行病教研室，南京210009）

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）是危重病醫學的臨床基地，是急危重癥患者進行治療和護理的場所。開展ICU醫院感染目標監測，及時分析醫院感染發生的原因，對有效降低醫院感染的發生率和病死率有重要作用。現對本院2011年1～12月綜合性ICU住院患者與使用呼吸機、泌尿道插管和動靜脈插管相關的醫院感染進行了目標監測，ICU目標性監測能準確、實時地了解醫院感染狀況，及時尋找感染的相關因素，能有效地預防和控制醫院感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～12月某三級教學醫院綜合性ICU發生醫院感染的住院患者256例為研究對象，其中，男160例，女96例；年齡7～98歲，中位年齡（64.5±1.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 監測方法 采用目標性監測方法［1］，由醫院感染監控專職人員每天對ICU患者進行監測，對轉出ICU隨診48h內發生醫院感染的患者，填寫根據民科軟件設置的ICU患者目標性監測登記表，并填寫ICU患者日志，每周對患者進行臨床病情等級評定；用患者平均病情嚴重程度（average severity of illness score，ASIS）調整法調整日醫院感染發病率［2］，同時對使用呼吸機、動靜脈插管和置導尿管3種侵入性操作者相關醫院感染發病率進行計算。

1.2.2 計算方法 感染率＝感染患者數（感染例次數）÷處在危險中的患者×100%；日感染率＝感染患者數（感染例次數）÷住ICU天數×1 000‰；器械相關感染率＝使用某器械的感染患者數÷使用器械的總天數×1 000‰。

1.3 診斷標準 按照衛生部2001年頒發的醫院感染診斷標準（試行）進行醫院感染的診斷。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

醫院感染以血液系統（32.95%）和下呼吸道（31.82%）為主，其次是泌尿道（21.59%）和手術切口（7.95%）。其中，呼吸機相關肺炎9例，導尿管相關尿路感染12例，導管相關血流感染24例。ICU患者相關器械留置時間、留置率及導管相關感染率見表1。留置中心靜脈導管的患者隨著留置時間的延長感染率增加（χ2＝14.37，P＜0.05），見表2。369例次中心靜脈導管相關性血流感染危險因素的分析見表3。

表1 ICU患者相關器械留置時間、留置率及導管相關感染率

表2 ICU患者369例次中心靜脈導管相關性血流感染留置時間情況

表3 369例次中心靜脈導管相關性血流感染危險因素分析

續表3 369例次中心靜脈導管相關性血流感染危險因素分析

3 討 論

ICU患者多為重癥患者，伴有嚴重的基礎疾病，如腫瘤、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭，同時接受大量抗菌藥物、激素和各種侵入性操作，免疫功能差，極易發生醫院感染［3－4］。ICU患者醫院感染率高，開展目標性監測，可使醫院感染管理人員與醫生、護士共同對患者進行監控，對感染原因進行分析，采取有效預防措施，規范醫生的診療程序、護士的操作規程，達到有效預防和減少醫院感染的發生。

本次調查中的綜合性ICU呼吸機相關肺部感染的日感染率（3.92‰）和留置導尿管相關泌尿道日感染率（3.08‰）均低于同類研究結果［5］，但是中心靜脈插管相關血流日感染率（9.63‰）高于張莉莉等［5］的研究。應加強對ICU患者侵入性操作的管理和護理干預，應嚴格無菌操作，加強消毒滅菌處理，盡量減少ICU侵入性操作，減少損傷，以控制細菌的侵入和防止細菌在ICU內部的傳播。

器械留置率和器械相關感染率是衡量侵入性操作造成醫院感染外來因素危險大小和反映器械使用日發生相應感染的概率大小的評價方法，可以在一定程度上反映患者自身對某種感染因素的易患性和評價某一侵入性操作引起醫院感染的可能性大小［6］。本次調查結果表明，尿管留置率為64.08%，呼吸機留置率為37.78%，動靜脈導管留置率為48.89%。進一步研究表明，長期留置導管、反復插管、長期使用抗生素、留置多腔導管及經股靜脈置管是引發導管相關感染（catheter related infection，CRI）的高危因素。

臨床上使用中心靜脈導管較廣泛，本次調查導管相關性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）的例次感染率為9.63／1 000個導管日，ICU患者靜脈置管后存在著較高的感染危險性。本組資料還提示，留置7d以上的靜脈導管，其CRBSI的發生率明顯增高，尤其是3～4周的感染發生率居首位。這與以往的研究結果相符合［7］。除非絕對需要靜脈導管，否則越早拔除感染發生率越低。導管留置時間以7d左右為佳，最好不超過10d。

有報道提出ICU最多見的感染是機械通氣相關的肺部感染、創傷或外科手術后的腹腔感染和靜脈置管相關的菌血癥［8］。本調查監測結果顯示，中心靜脈血流相關感染和下呼吸道是ICU患者感染發生最主要的部位，其次為泌尿道及手術切口感染。主要與口咽部定植菌誤吸、患者病情危重、長期臥床、使用呼吸機細菌污染的積液存在，所引起的呼吸機相關性肺炎有關［9］。平時應嚴格遵守引流管、各種導管的護理操作規程。

本研究CRI患者中，鎖骨下靜脈穿刺部位置管感染率略低于股靜脈及頸內靜脈，但差異無統計學意義。ICU患者應選擇易于固定、感染率低的鎖骨下靜脈作為穿刺點，盡量避免穿刺頸內靜脈和股靜脈，以降低CRI發生率。本次調查也發現在頸內靜脈部位穿刺的患者比較多，可能與臨床醫務人員有時會以自己平時的醫療行為習慣為主，也可能與后期導管維護好有關，這也提示平時應該多加宣傳和監管。多腔導管的應用，會增加感染CRI的危險性，應用多腔導管可增加每一腔的感染機會。本研究表明，雙腔導管其發生CRI的概率高于單腔，但差異無統計學意義。深靜脈置管時，選擇導管表面有抗菌藥物及抗菌劑涂層且帶有抗菌劑襯套的鍍銀導管，但不主張使用抗感染導管。

綜上所述，應提高醫護人員對侵入性操作感染危重性的認識，進行侵入性操作時嚴格遵守無菌原則，加強相關醫療器械的消毒，在病情允許情況下盡可能縮短導管的留置時間，以降低侵入性相關操作的感染率，確保醫療和患者的安全。

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