白細胞去除術聯合化療藥物治療高白細胞慢性粒細胞白血病1例

黃 姍，宋娜麗，陳 敏，張治華，陳 馳，陸 華，趙樹銘△

（第三軍醫大學附屬西南醫院：1輸血科；2血液病中心，重慶400038）

慢性粒細胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）是一種獲得性早期多能造血干細胞惡性克隆增生性疾病，外周血以不成熟白細胞計數（white blood count，WBC）顯著增高為特征［1］。當CML外周血白細胞計數大于300×109／L稱為高白細胞性白血病，屬高危型白血病，易造成細胞淤滯綜合征、廣泛出血、重要臟器功能損害且化療后可出現彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、腫瘤溶解綜合征，預后不佳，早期病死率高［2］。現將本院采用血細胞分離機對1例高白細胞CML患者進行白細胞去除術并聯合化學藥物治療，取得了較滿意療效，報道如下。

表1 白細胞去除術治療前、后血常規變化

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，45歲，于2011年8月3～5日在本院住院治療，經血象、骨髓形態學、染色體及BCR／ABL融合基因檢查確診為CML，左側肢體活動障礙，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級；左側肢體感覺喪失；左側Babinski征陽性；示齒口角向右偏斜；巨脾，甲乙線21cm，甲丙線20cm，丁戊線＋3cm；胸骨壓痛陽性。治療前血常規：WBC 471×109／L，血紅蛋白（haemoglobin，Hb）57g／L，血小板（platelets，PLT）585×109／L。

1.2 治療方法

1.2.1 白細胞去除術 患者重度貧血，每次采集前給予輸注紅細胞懸液2U。連續進行3d，每天1次的白細胞去除術（費森尤斯全自動血細胞分離機，德國），選擇白細胞采集程序，根據采集前患者性別、身高、體質量、全身血容量、紅細胞壓積、白細胞計數等結果輸入相關參數，并設置循環處理全血量和采集血容量。處理全血量5 000～10 000mL（第1次5 000mL，第2次10 000mL，第3次10 000mL）。采集血容量300～500 mL（第1次300mL，第2次500mL，第3次500mL）。選擇患者雙側肘正中靜脈穿刺，建立閉合式雙針連續循環通路，血液流速為55～60mL／min。抗凝劑為枸櫞酸鈉－枸櫞酸－葡萄糖－A（ACD－A），與循環血量比例為10∶1。術中給予500mL生理鹽水加10%葡萄糖酸鈣40mL從進血管通路中持續靜脈滴注，防止低血鈣反應，并持續心電監護監測患者生命體征。在每次去除術后觀察WBC的去除效果，Hb、PLT的變化及臨床癥狀、體征改善情況。

1.2.2 藥物治療 在第1次白細胞去除術后同時給予小劑量化學藥物羥基脲2g／d，降白細胞，并加強水化、堿化治療。

2 結 果

白細胞去除術治療前、后外周血象的變化及治療后患者左側肢體的癥狀、體征改善見表1～2。

表2 治療前、后患者左側肢體癥狀、體征變化情況

3次白細胞去除術過程中，患者均無不良反應發生。連續3d白細胞去除術治療后第5天，患者能夠自行行走，左足稍跛行，左上肢肌力5－級，左下肢肌力5－級，雙側肢體感覺正常，脾臟體積縮小至甲乙線18cm，甲丙線15cm，丁戊線－3cm，胸骨壓痛陰性。血常規示：WBC 40.3×109／L，Hb 74g／l，PLT 601×109／L。

3 討 論

高白細胞白血病是指外周血白細胞＞100×109／L的白血病患者，CML為最常見的致高白細胞白血病的血液系統增殖性疾病。由于外周血中大量白細胞淤積，可導致血液黏稠度增高、組織缺氧，形成微小血管血栓，造成微循環障礙，導致腦、肺等主要器官損害易，發生腦出血、腦梗死、呼吸窘迫綜合征等危及生命的并發癥。化療藥物的應用使大量白血病細胞短期內的溶解破壞，可引起DIC、腫瘤溶解綜合征，并形成高尿酸血癥、高磷酸鹽血癥、高鉀血癥、氮質血癥、低鈣血癥等，加速患者死亡。有研究認為，無論急性或慢性粒細胞白血病患者，當外周血WBC＞50×109／L并伴有白細胞淤滯癥狀或即使無癥狀但外周血 WBC＞100×109／L，均應行緊急的細胞清除術［3］。采用血細胞分離機對患者進行白細胞去除術，能迅速有效地清除外周血異常增多的白血病細胞，快速降低血黏度，預防、改善白細胞淤滯癥狀，且由于采用體外分離的方法，避免了白血病細胞在體內破壞后所致的代謝紊亂，預防和改善腫瘤溶解綜合征［4］。同時，單采白細胞可動員儲存池的白血病細胞進入到循環池，使靜止期細胞進入增殖期，在白細胞去除后再進行化療，可充分發揮化療藥物的療效［5］。

本研究顯示，患者經連續3d，每天1次的白細胞去除術并聯合小劑量羥基脲治療后，患者左側肢體活動情況持續改善；肌力由去除前的左上肢0級、左下肢0級變為第3次去除后的左上肢肌力5－、左下肢4＋，顯著改善［6］；左側肢體感覺障礙在第2次去除術后即轉為正常。白細胞總數下降至采前的27%、23%、33%，與文獻［7］1次白細胞去除可降低20%～50%相類似。通過患者左側肢體活動漸進改善以及左側肢體肌力逐漸恢復判斷，患者白細胞淤滯癥狀得到明顯緩解。在3次去除術治療后持續小劑量羥基脲2g／d治療的第5天，患者血常規白細胞總數降至50×109／L以下，脾臟體積明顯回縮、胸骨壓痛體征轉為陰性。在以往高白細胞白血病誘導緩解化療前單純用羥基脲降低體內白細胞負荷，通常所需誘導緩解時間為2周［8］，而采用白細胞去除術聯合化療藥物的方法大大縮短了患者的誘導緩解時間，減少化療藥物對患者骨髓和臟器的損害，為后續的治療爭取了寶貴時間。

目前，白細胞去除術較普遍的應用在高白細胞白血病患者，有文獻報道，白細胞／淋巴細胞去除術是治療自身免疫性疾病的一種有效和安全的治療手段，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、銀屑病、多發性硬化、多發性肌炎／皮肌炎、白塞病、重癥肌無力、天皰瘡等自身免疫系統疾病。可能通過清除致敏淋巴細胞、中性粒細胞和單核細胞；清除部分治病物質如細胞因子、炎癥介質等［9］；刺激內源性激素分泌等機制治療。可以看出，白細胞去除術在臨床上有廣泛的應用前景，但對于白細胞去除術應如何確定患者入選標準、去除時間、劑量、次數及效果評價目前還缺乏統一的標準，增加了臨床執行難度［10］，尚需大量臨床資料的積累和探討，以期建立規范的行業標準，為白細胞去除術在臨床上深入應用奠定基礎。

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