喉罩通氣在顱內動脈瘤介入術中的作用觀察

劉聰霞，邴海龍，徐 鵬，周燦華

（解放軍第一五二中心醫院麻醉科，河南平頂山467000）

近年來，隨著微創技術的快速發展，顱內動脈瘤的介入治療已廣泛開展，手術操作需要定位準確，操作精細，要求患者絕對無體動，通常需要全身麻醉來配合手術操作。由于該手術采用經皮穿刺微創技術，疼痛刺激相對較輕，故麻醉需要較深的鎮靜、適度鎮痛與肌肉松弛［1］。傳統的氣管內插管所需的麻醉深度較深，對血流動力學影響較大，特別是在拔管期刺激直接影響患者圍術期的安全。因此，此類手術的麻醉方法備受關注。喉罩通氣是介于面罩和氣管插管之間一種維持氣道通氣的裝置，操作簡單，呼吸道損傷小，應激反應輕，對循環系統影響輕微，可選擇性用于不同手術全身麻醉的通氣［2］。現將本院神經外科擇期實施顱內動脈瘤血管手術患者40例的麻醉效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年6月本院神經外科擇期實施顱內動脈瘤血管內治療手術患者40例，隨機分成喉罩全身麻醉為喉罩組20例，其中，男12例，女8例，年齡40～69歲；氣管插管全身麻醉為插管組20例，其中，男9例，女11例，年齡40～69歲。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，術前無意識障礙、嚴重高血壓、冠心病及肝腎功能障礙者，同時排除張口困難、有反流誤吸因素的患者。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁食禁飲6～8h，入室后，開放靜脈通路，并靜脈給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.02mg／kg，經橈動脈穿刺置管行有創平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）監測。兩組患者前額用75%乙醇脫脂干燥，粘貼腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）電極，連接美國PHILIP監護儀（MP60）BIS模塊，待患者安靜后記錄基礎BIS值。同時監測心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end－tidal partial pressure of carbon dioxide，PETCO2）。麻醉誘導：咪唑安定0.05mg／kg，芬太尼2～4μg／kg，丙泊酚1～1.5mg／kg，順式阿曲庫銨0.15 mg／kg，面罩輔助通氣5min后，喉罩組置入喉罩（50kg以下選用3＃，50kg以上選用4＃）；插管組經喉鏡明視下插入加強型氣管導管。麻醉機行機械控制呼吸，調節呼吸參數使PETCO2在30～40mm Hg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion，TCI）初始血漿靶濃度設定為3.0μg／mL，使患者BIS值控制在45～55［3］。若BIS值小于45，TCI以0.1 μg／mL遞減；BIS值大于55，TCI以0.1μg／mL遞增；BIS值小于40，靶控輸注暫時停止，BIS值大于60，TCI以0.5μg／mL遞增，瑞芬太尼血漿靶濃度3ng／mL，順式阿曲庫銨2～3μg／（kg·min），術中根據BIS值及生命體征調節麻醉藥物用量，術畢前5min停用順式阿曲庫銨，術畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3 記錄觀察指標 記錄兩組患者麻醉誘導前（T1）、插管（罩）即刻（T2）、插管（罩）后3min（T3）、拔管（罩）即刻（T4）、拔管（罩）后3min（T5）的心率（heart rate，HR）、MAP、SpO2、PETCO2。記錄兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、蘇醒時間和拔管后嗆咳、躁動、惡心嘔吐、咽部不適等并發癥。

1.4 統計學處理 應用SPSS12.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用χ2檢驗和t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術中麻醉用藥情況、單位標準化計量、血流動力學比較，T2、T3、T4、T5時點的 MAP及拔管后并發癥見表1～3。

表1 兩組患者術中麻醉用藥情況比較（±s）

表1 兩組患者術中麻醉用藥情況比較（±s）

△：P＜0.05，與喉罩組相比較。

組別 年齡（歲） 體質量（kg） 手術時間（min） 蘇醒時間（min） 丙泊酚（mg／kg） 瑞芬太尼（μg／kg）喉罩組（n＝20） 45.8±10.2 63.2±4.1 95.5±8.8 9.2±2.5 9.5±0.419.32±1.3插管組（n＝20） 46.1±8.9 65.6±3.3 103.2±3.7 15.6±3.2△ 13.3±0.3△ 25.75±1.5△

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2、PETCO2比較（±s）

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2、PETCO2比較（±s）

△：P＜0.05，與喉罩組比較；－：表示無數據。

指標 n 組別 T1 T2 T3 T4 T5±8.3插管組 20 85.4±9.7 87.6±10.8△ 86.2±10.5△ 88.6±8.8△ 84.2±9.1△HR（次／分） 喉罩組 20 80.1±7.7 75.1±7.5 67.2±8.1 76.7±8.9 75.0±9.7插管組 20 78.8±7.5 99.3±11.8△ 79.2±9.3△ 115.5±8.6△ 89.2±9.4△SpO2（%） 喉罩組 20 98.4±1.3 98.5±1.4 98.6±1.4 98.2±1.5 98.5±1.3插管組 20 98.3±1.4 98.5±1.3 98.5±1.5 95.8±1.7 96.3±1.5 PETCO2 喉罩組 20 － 34.1±2.2 36.3±1.7 37.2±2.3 38.4±2.2插管組MAP（mm Hg） 喉罩組 20 85.8±9.3 76.4±11.0 78.7±8.3 77.4±7.8 76.8 20 － 34.4±1.9 36.1±2.1 38.1±2.7 39.1±2.3

表3 兩組患者拔管后并發癥的比較［n（%）］

3 討 論

顱內動脈瘤的介入治療是一項新發展起來的微創技術，血壓波動是導致圍術期動脈瘤體破裂的主要誘因，因而維持血流動力學的穩定是麻醉的基本要求［4］。理想的顱內動脈瘤介入手術麻醉不但要求循環及呼吸穩定、麻醉平穩，還要求充分的鎮靜、適度鎮痛與肌肉松弛。因此，整個手術是需要麻醉醫師來協助完成，通常需要全身麻醉，控制呼吸［5］。

傳統的麻醉方法多采用氣管內插管全身麻醉，多數患者在喉鏡置入時有一過性心動過速和高血壓，對于已有心腦血管疾病的患者來說，即使短時間的心動過速和高血壓都可以引起心肌缺血、心律失常、顱內壓增高，特別是對于顱腦血管瘤的患者來說，劇烈的血流動力學反應會導致災難性后果［6］。喉罩是安置于上呼吸道的一種人工氣道，在臨床中的應用也越來越廣泛，與傳統的氣管內插管全身麻醉相比，由于喉罩對咽喉刺激輕微，插入喉罩時不需要暴露聲門，不會造成喉與氣管感受器反射，所需的麻醉深度比氣管插管淺，對防止和避免全身性應激反應較氣管插管顯著降低或完全避免，減少了患者術后咽喉疼痛、水腫等并發癥［7］。麻醉蘇醒拔出喉罩時，對咽部刺激小，無嗆咳反應，有效降低了反流誤吸、呼吸抑制及心腦血管意外事件發生風險［8］。本研究表明，喉罩在置入、拔除以及術中維持時對血流動力學影響小，術中無CO2蓄積，在維持BIS值45～55的麻醉深度下，喉罩組麻醉用藥量明顯減少；其次，喉罩組呼吸恢復迅速，麻醉蘇醒快，麻醉后并發癥少。

BIS監測是目前臨床麻醉深度監測的最常用方法［9］，用BIS監測指導調整麻醉藥物輸注速度，既保證了手術過程中合適的麻醉深度，同時可以預防麻醉過深導致的血流動力學波動［10］。BIS值在45～55可確保消除患者麻醉中不良的回憶和記憶反應，能夠較好地維持成人外科手術麻醉深度［11］。在沒有BIS監測的情況下麻醉藥物具體用量還是依靠對體征和血流動力學參數的觀察來調整，具有一定的盲目性［12－13］。

綜上所述，在BIS指導下，TCI輸注丙泊酚、瑞芬太尼喉罩通氣全身麻醉對于顱內動脈瘤介入治療手術的患者，具有麻醉平穩、蘇醒快、并發癥少、血流動力學穩定、麻醉用藥量少等優點。但是需要指出的是，對于術中動脈瘤破裂、介入治療失敗出現昏迷的患者需要更換喉罩，行氣管內插管，防止誤吸，便于下一步治療。

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