標準大骨瓣開顱在重型顱腦創傷側裂區損傷治療中的價值

蘇祖祿

（重慶醫科大學附屬永川醫院神經外科，重慶永川402160）

重型顱腦創傷側裂區損傷病情危重，治療難度大，對患者生命和臨床救治都是一個極大的考驗［1］。本院分別采用標準與常規大骨瓣開顱血腫清除術對患者進行治療，對比分析兩者的臨床療效及患者預后情況，為臨床擇優選擇手術方法提供實驗依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年2月至2012年12月收治的56例重型顱腦創傷側裂區損傷患者作為觀察對象，其中男34例，女22例；年齡19～60歲，平均（35.5±8.5）歲。所有患者均符合《外科學》第7版中的診斷標準［2］。根據患者病情狀況并征得家屬同意分為標準組與常規組，每組各28例。受傷原因：暴力擊打2例，交通事故36例，高處墜落18例；手術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均（4.5±1.5）分；受傷到入院時間為1～5h，平均（2.5±2.2）h。排除術前GCS＞8分的重癥顱腦損傷、有嚴重的脊柱及胸腹臟器合并傷的病例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、術前GCS評分及病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組麻醉方法均選擇氣管插管全身麻醉。標準組：手術方式為標準大骨瓣開顱血腫清除術，手術切口始于耳屏前1.0cm與顴弓上0.5cm的交叉點，循耳廓上方至頂骨正中線，再向前切開至前額發際下結束，在正中線矢狀竇旁2～3cm處鉆5～6個孔，形成一骨窗，面積約（12×15）cm2，采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，使之形成后，將蝶骨嵴外約1／3咬除，暴露出蝶骨平臺，使顳葉及部分額葉清晰顯露，再將硬腦膜切開，使前顱窩、中顱窩以及頂葉、額葉、顳葉顯示充分。手術視野暴露完全后，將壞死腦組織和血腫徹底清除干凈，若患者同時出現顳葉鉤回疝，則應當立即施行腦疝復位術，以此避免繼發性腦損傷發生。對同側大腦靜脈及細支脈進行仔細探查，了解其血栓狀況，將硬膜下血腫及壞死腦組織徹底清除，同時將側裂蛛網膜切開，使其對側裂血管的壓迫得以緩解。對于術中出現急性腦膨出的病例，應適當選擇多點硬腦膜開窗法或有限漸次減壓法或控制性逐級適度開瓣減壓術。對照組：手術方式為常規大骨瓣開顱血腫清除術，通過顱腦CT，確定血腫所在的大腦部位，依據具體情況，分別施行頂枕、顳頂、額顳大骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓。手術后，兩組患者均采用常規方法放置引流管，圍術期依據顱腦創傷臨床救治指南對患者進行脫水降顱壓等治療。若發現常規組治療效果次于標準組，則應該終止研究。

1.2.2 觀察指標 在術后1、3、7d分別測定所有患者GCS、顱內壓（ICP）、中線移位情況及腦水腫體積，對所有患者手術1年后進行隨訪，評定患者的格拉斯哥預后評分（GOS）并計算各組生存率。GOS評分標準［3］：5分為恢復良好，能正常生活，可有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0進行統計分析，計量資料用±s表示，并行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組GCS評分比較 術后3d及7d，標準組GCS評分明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 標準組與常規組GCS評分對比（±s）

表1 標準組與常規組GCS評分對比（±s）

組別GCS 5.1±1.6 7.8±1.7 8.8±2.1常規組 4.1±1.2 5.5±1.3 6.2±1.2 t 0.631 2.681 2.942 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 7d標準組評分術后1d 術后3d 術后

2.2 兩組ICP、中線移位情況和腦水腫體積比較 術后3d及7d，標準組ICP、中線移位和腦水腫體積均明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 標準組與常規組ICP、中線移位情況和腦水腫體積對比（±s）

表2 標準組與常規組ICP、中線移位情況和腦水腫體積對比（±s）

ICP（kPa） 中線移位情況（mm） 腦水腫體積（mL）組別±1.3 78.2±2.2 60.3±2.3 46.7±1.7常規組 2.4±0.9 2.4±1.4 2.3±0.9 11.8±1.6 12.0±1.3 6.4±1.0 79.3±2.1 73.9±1.9 77.2±1.5 t 0.678 3.259 3.428 0.618 3.242 3.285 0.844 2.917 2.668 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 7d標準組 2.2±1.4 1.8±0.6 1.6±0.5 11.1±1.8 7.3±0.9 3.2術后1d 術后3d 術后7d 術后1d 術后3d 術后7d 術后1d 術后3d 術后

2.3 兩組GOS評分以及生存率比較 對患者進行1年隨訪，標準組GOS評分以及生存率明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 標準組與常規組GOS評分以及生存率對比

3 討 論

重型顱腦損傷病情危重，如果未能及時救治，很容易致死致殘［4］。顱腦損傷后，血腫形成所導致的顱內高壓是引起患者死亡的最大原因［5］。GCS評分3～5分患者，病死率超過50%，屬于特重型顱腦損傷，救治難度相當大［6］。

重型顱腦損傷側裂區損傷病情尤重，可以從以下幾個方面來理解：（1）從解剖位置來講，側裂區距蝶骨嵴很近，因而成為了對沖性腦損傷及其他腦創傷的力量釋放點；（2）此片區域分布著許多導靜脈和密集的側裂靜脈叢，一旦該區被重擊導致腦挫裂傷，短時間內即可發生側裂區血管痙攣甚至閉塞，致使腦組織缺血、缺氧、水腫形成，即發生急性單側腦腫脹［7］。隨著腫脹部位逐漸擴大并移向對側，對側側裂區血管亦受到壓迫，更加導致了腦組織循環的障礙，大大增加了發生腦梗死的可能性。針對以上特點，手術的關鍵在于通過內外減壓消除腦水腫及顱內高壓［8］。

常規大骨瓣開顱血腫清除術采用局部骨窗治療，根據不同血腫部位，可分為頂枕、顳頂、額顳大骨瓣等，但因其骨瓣較小，不便于確定出血來源，也不便于徹底清除血腫及壞死腦組織，不能很好地進行顱腦減壓，其缺點還有，易于造成腦組織嵌頓及膨出［9－10］。與此形成對比，標準大骨瓣開顱血腫清除術手術暴露范圍更大，它通過制造一個面積約（12×15）cm2的骨窗，有利于迅速清除壞死腦組織及血腫并快速止血，還有利于快速解除血管受壓，改善血液循環，緩解腦水腫及中線移位，并能保護腦組織免于出現缺血性損害［11－12］。另外，其較低的骨窗位置及骨瓣形成后咬除蝶骨嵴外1／3，能夠減小顳葉底面壓力，從而改善側裂區靜脈回流及血液循環，并減輕腦干壓迫，有利于成功搶救［13－15］。

本研究中，術后3d及7d，標準組GCS評分明顯高于常規組，但顱內壓以及中線移位情況和腦水腫體積明顯低于常規組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），說明標準大骨瓣開顱血腫清除術在降低ICP，減輕患者癥狀、體征方面優于常規大骨瓣開顱血腫清除術；對患者進行1年隨訪，標準組GOS評分以及生存率明顯高于常規組（P＜0.05），說明標準大骨瓣開顱血腫清除術在挽救患者生命及提高其生活質量上更有優勢。

綜上所述，標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦創傷側裂區損傷臨床療效明顯優于常規大骨瓣開顱血腫清除術，能夠有效清除血腫，降低ICP，并提高患者生活質量，值得臨床重視與推廣。

［1］ 章劍.標準大骨瓣開顱血腫清除對重度顱腦外傷側裂區損傷致單側腦腫脹的療效觀察［J］.中國全科醫學，2010，12（11）：3682－3684.

［2］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社 ，2008：597.

［3］ 楊秋榮，孫志宏，劉棟梁，等.小骨窗開顱術治療高血壓腦出血66例臨床分析［J］.中國現代醫學雜志，2009，19（12）：1867－1872.

［4］ 羅民新.3種手術方式治療高血壓腦出血臨床分析［J］.山東醫藥，2010，50（12）：95－97.

［5］ 張騰，鄒華山，陳偉強.小骨窗開顱術與骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較［J］.中華神經醫學雜志，2011，10（9）：953－955.

［6］ 彭友波，周建學，潘云峰，等.標準大骨瓣開顱治療高血壓腦出血的臨床分析［J］.浙江創傷外科，2008，13（3）：254.

［7］ 白利軍，李步峰，黃艷貞.早期微創血腫清除術治療高血壓基底節出血52例分析［J］.實用醫學雜志，2010，26（20）：3841－3842.

［8］ Saatman KE，Duhaime AC，Bullock R，et al.Classification of traumatic brain injury for targeted therapies［J］.J Neurotrauma，2008，25（7）：719－738.

［9］ 劉洪生，謝延風.47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術的臨床體會［J］.重慶醫學，2011，40（18）：1781－1782.

［10］張顯柏，袁知富，董明.小骨窗與常規骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（4）：28－30.

［11］顏杰浩，于長久，王莉，等.高血壓腦出血顱內血腫抽吸引流術與開顱血腫清除術的對比研究［J］.廣東醫學，2011，32（20）：2680－2682.

［12］董偉.50例重度顱腦損傷大骨瓣開顱手術探討［J］.重慶醫學，2009，38（10）：1237－1238.

［13］楊理媛，孫曉川.治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究［J］.中國全科醫學，2012，15（9）：1041－1042.

［14］高晨，周敏慧，劉耀明.重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式分析［J］.實用醫學雜志，2010，26（21）：3972－3974.

［15］Edgar J，Nicola T，Simon W.Shell shock and mild traumatic brain injury：a historical review ［J］.Am J Psychiatry，2007，164（11）：1641－1645.