瑞芬太尼靜脈麻醉在老年患者手術麻醉中的應用

張春寧

（遼寧省大石橋市中心醫院麻醉科，大石橋 115100）

麻醉作為手術的重要環節，主要選擇依據是術中應激反應小，對血流動力學影響小。老年患者由于生理功能的下降，器官逐漸衰退，對手術的耐受性降低，對麻醉藥物的敏感性及代謝清除率變慢，從而造成麻醉風險升高。近年來，研究［1，2］表明，瑞芬太尼麻醉具有起效快、半衰期短、代謝快、對身體傷害小及重復給藥后不產生蓄積等優點，很適合肝腎功能不全的患者，尤其是老年患者的手術麻醉。本研究通過觀察瑞芬太尼靜脈麻醉在老年患者手術麻醉中的臨床療效，并與芬太尼作比較，以期尋找此類患者手術麻醉的最佳藥物，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年5月～2012年12月本院擇期行腹部手術的老年患者86例，所有患者主要臟器功能正常，排除有高血壓、嚴重心臟病、糖尿病、惡心嘔吐史、藥物過敏史、精神疾病史、麻醉禁忌證，以及48h內未使用過心血管類藥物和阿片類藥物者。其中男44例，女42例，年齡60～74歲，平均（64.3±4.8）歲；體質量46～60kg，平均（52.5±6.8）kg；身高155～171cm，平均（162.4±3.2）cm；美國麻醉師協會評分Ⅰ～Ⅱ級；消化系統腫瘤26例，膽囊炎、膽石癥17例，腹股溝斜疝18例，子宮、卵巢疾病17例，胃潰瘍2例，其他疾病6例；開腹手術67例，腹腔鏡手術19例。將患者隨機分為觀察組44例和對照組42例，兩組患者性別、年齡、身高、體質量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者麻醉前30min肌肉注射0.5mg硫酸阿托品和0.1g苯巴比妥鈉，并及時備好氧氣、面罩、氣管導管及急救藥品等搶救措施。入室后開放患者靜脈，應用多功能監護儀監測患者心率（HR）、心電圖、血壓及血氧分壓的變化，采用1mg/kg丙泊酚、0.08mg/kg咪達唑侖進行誘導，并給予面罩給氧。觀察組給予1.0μg/kg瑞芬太尼進行麻醉，對照組給予2.0μg/kg芬太尼進行麻醉，兩組均于意識消失后給予0.1mg/kg維庫溴銨。手術過程中，通過循環監測及聽覺誘發電位指數來判斷麻醉深度，此時，兩組均持續靜脈注射瑞芬太尼（0.2～0.3μg/kg·min）和芬太尼（0.08～0.1μg/kg·min），并持續追加維庫溴銨，2mg/40min，手術結束前5min停止輸注。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分（VAS）評價術中產生的疼痛［3］，比較兩組患者麻醉誘導前、誘導后、插管后、手術開始時、術后1h及關腹時的HR、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），并記錄兩組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔出導管時間、離開麻醉室時間及VAS情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計軟件，兩組均數比較用t檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中各時間點血流動力學比較

兩組患者誘導后HR、SBP及DBP均顯著低于誘導前，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者插管后HR、SBP及DBP均顯著高于誘導后，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組插管后、手術開始時及術后1h的HR、SBP及DBP均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）（見表1）。

2.2 兩組患者術后麻醉恢復情況比較

觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔出導管時間及離開麻醉室的時間均顯著短于對照組，且VAS顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）（見表2）。

表1 兩組患者術中各時間點血流動力學比較（±s）

表1 兩組患者術中各時間點血流動力學比較（±s）

與誘導前比較，＊＊P＜0.01；與誘導后比較，＃＃P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

關腹觀察組 HR/（次·min－1） 70.9±12.3 53.2±10.0＊＊ 73.1± 9.6＃＃△△ 66.2± 8.8△△ 65.1± 8.5△△組別 指標 誘導前 誘導后 插管后 手術開始時 術后1h 70.9±9.6 SBP/mmHg 128.9±20.4 90.2±13.3＊＊ 111.6±14.2＃＃△△ 110.9±13.2△△ 119.6±14.5△ 128.9±14.6 DBP/mmHg 78.3± 7.4 50.6± 8.1＊＊ 63.4±11.4＃＃△△ 62.8± 9.6△△ 65.0±10.4△△ 70.6± 9.5對照組 HR/（次·min－1） 78.6±11.9 57.1±17.2＊＊ 86.0±11.6＃＃ 78.6±10.2 75.1±11.4 72.7± 9.8 SBP/mmHg 121.4±18.6 92.6±10.3＊＊ 145.8±17.9＃＃ 126.9±15.7 127.6±14.9 131.9±15.6 DBP/mmHg 75.0± 7.9 52.3± 6.2＊＊ 79.9±12.4＃＃71.5± 9.4 71.5±10.7 74.0±10.6

表2 兩組患者術后麻醉恢復情況比較（±s）（min）

表2 兩組患者術后麻醉恢復情況比較（±s）（min）

與對照組比較，＊＊P＜0.01

組別 n 蘇醒時間 自主呼吸恢復時間 拔出導管時間 離開麻醉室的時間 VAS/分觀察組 44 6.1±2.2＊＊ 4.2±1.0＊＊ 11.7±4.1＊＊ 25.9±5.4＊＊ 2.5±0.8＊＊對照組 42 10.3±3.1 7.8±1.3 28.4±5.2 45.3±6.2 4.3±1.2

3 結論

老年患者多體質較弱，代謝緩慢，伴有重要臟器的功能衰退，且肝腎功能較差，易于對全身麻醉的藥物產生敏感，導致手術過程中血流動力學變化較大，從而影響患者的麻醉效果及術后恢復。臨床上評估麻醉效果的主要選擇依據取決于術中患者應激反應的大小及血流動力學的變化［4］。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，是麻醉術中較常使用的鎮痛藥之一，可迅速發揮鎮痛作用，但持續時間較短，常用于麻醉前、中、后的鎮靜與鎮痛，也用于各種原因引起的疼痛。芬太尼的代謝主要為肝臟，半衰期約為3.7h，且隨著注射時間的延長，半衰期也會相應延長，而芬太尼的反復注射會使藥物蓄積在體內，嚴重危害患者健康。

作為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，瑞芬太尼屬于哌啶環上結合酯，可在體內迅速達到血－腦平衡，迅速被廣泛存在于血液和組織中的非特異性酯酶水解，比其他芬太尼類似物起效快。其鎮痛作用與不良反應呈劑量依賴性，與苯二氮卓類藥物、吸入性麻醉藥及催眠藥聯合應用具有明顯協同作用。靜脈注射瑞芬太尼起效快，且代謝良好。單次注射以后，通常只需1.5min便可達到峰濃度，而芬太尼通常需要20min。此外，瑞芬太尼代謝主要在肝外，且不受血漿膽堿酯酶抑制或功能不良造成的影響。一旦停藥，其藥效很快終止，患者可快速恢復，而納洛酮可拮抗瑞芬太尼的μ型阿片受體激動作用［5］。近 年 來，大 量 研 究［6－10］表 明，瑞 芬 太 尼 在手術麻醉中具有鎮痛效果強，起效速度快，可控性好，半衰期短，持續輸注和重復給藥后不產生蓄積，以及對呼吸循環、心血管、肝腎功能影響小等特點，適用于各類外科手術。應用瑞芬太尼麻醉的患者呼吸恢復、拔管后和離開恢復室的時間均明顯短于芬太尼，說明瑞芬太尼可減輕患者痛苦，促進患者快速恢復，從而減少醫療費用，適合老年人麻醉［11，12］。

本研究結果表明，兩組患者誘導后HR、SBP及DBP均顯著低于誘導前，說明瑞芬太尼和芬太尼靜脈麻醉在一定程度上可降低患者 HR、SBP及DBP；兩組患者插管后 HR、SBP及DBP均顯著高于誘導后，而觀察組插管后、手術開始時及術后1h的HR、SBP及DBP均顯著低于對照組，說明隨著時間的延長，瑞芬太尼變化更加緩和，對患者的血流動力學影響小；觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔出導管時間及離開麻醉室的時間均顯著短于對照組，且VAS顯著低于對照組，提示瑞芬太尼有助于患者快速蘇醒，且代謝好、恢復快、安全性高。

［1］Tanaka K，Adachi Y，Suzuki S，etal.ECG changes after the induction of general anesthesia with remifentanil：a report of three case［J］.Masui，2012，61（10）：1128-1132.

［2］Büttner N，Schultz B，Grouven U，etal.EEG-adjusted targetcontrolled infusion：propofol target concentration with different doses of remifentanil［J］.Anaesthesist，2010，59（2）：126-134.

［3］李瑛，袁孝忠，孫建良，等.瑞芬太尼聯合丙泊酚用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術［J］.實用老年醫學，2008，22（5）：390-391.

［4］高秀江，張志輝，毛瑞芬，等.瑞芬太尼與芬太尼對腹部手術患者全麻誘導期血液動力學的影響［J］.中華麻醉學雜志，2005，25（2）：149-150.

［5］吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價［J］.中華麻醉學雜志，2003，23（4）：245-248.

［6］邢平.瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉的臨床應用［J］.中國醫藥導報，2011，8（1）：167-168.

［7］Aktas G，Sahin E，Turkay Aydogmus M，etal.The assessment of memory under total intravenous anesthesia［J］.Rev Bras Anestesiol，2013，63（3）：301-306.

［8］Lee C，Kim YD，Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexmedetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia［J］.Korean J Anesthesiol，2013，64（4）：301-307.

［9］Teksan L，Baris S，Karakaya D，etal.A dose study of remifentanil in combination with propofol during tracheobronchial foreign body removal in children［J］.J Clin Anesth，2013，25（3）：198-201.

［10］Cunha Leal P，Kimiko Sakata R，Salom?o R，etal.Assessment of the effect of ketamine in combination with remifentanil on postoperative pain［J］.Rev Bras Anestesiol，2013，63（2）：178-182.

［11］梁曉君.瑞芬太尼在臨床麻醉中的應用［J］.醫學綜述，2009，15（21）：3314-3316.

［12］Ince IE，Iyilikci L，Yilmaz S，etal.Sedation for short hematooncologic invasive procedures in children：comparison of propofol-remifentanil and propofol-fentanyl［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2013，35（2）：112-117.