72例產科腰麻－硬膜外聯合麻醉后頭痛分析

楊 帆，許斌兵

（四川省遂寧市中心醫院麻醉科 6518000）

腰麻－硬膜外聯合麻醉（簡稱：腰硬聯合麻醉）是產科常用的麻醉方法，而腰硬聯合麻醉后頭痛認為主要系硬膜外間隙穿刺時穿破硬脊膜導致腦脊液流失所致，但仍有其他因素可導致麻醉后頭痛，為進一步了解導致頭痛的原因，收集本院2009年1月至2011年12月產科腰硬聯合麻醉后頭部疼痛72例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月至2011年12月產科腰硬聯合麻醉3 226例中頭痛患者72例，年齡18～43歲，美國麻醉師協會（ASA）1～2級。麻醉方法：使用一次性腰硬聯合包（蘇嘉牌，浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司），于L3～4間隙穿刺，16號硬膜外穿刺針到達硬膜外腔后，使用5號腰穿針刺入蛛網膜下腔，回抽清亮腦脊液后注入0.375%鹽酸布比卡因10mg（配方：0.75%鹽酸布比卡因1.5mL加10%GS 1.5 mL），置入硬膜外導管3～5cm。

1.2 頭痛診斷標準 頭痛采用國際頭痛協會2004國際頭痛分類及診斷標準。硬膜穿破后頭痛（PDPHA）［1］：硬膜被穿破5d內出現的頭痛，直立后會在15min內加劇，而再次平臥后又會在15min內減輕；存在頸強直、耳鳴、聽覺減退、畏光和惡心等并發癥至少其中之一，且頭痛在以下情況之一緩解：1周內自行緩解或在針對腦脊液漏有效治療后48h內緩解。頸源性頭痛［1］：疼痛發生在頭部或面部的一個或多個區域，有明確的體征表明在頸部存在疼痛的病源或者診斷性的阻滯頸部結構及其神經可終止疼痛，并且在成功地處理導致疼痛的病因后，疼痛在3個月內緩解；臨床、實驗室和（或）影像學上發現頸椎或頸部軟組織上存在病變、或導致頭痛的原因。

1.3 研究方法 回顧分析72例頭痛患者頭痛的類型、原因、治療手段及治療效果。

2 結 果

72例頭痛患者中65例（90.28%）診斷為PDPHA（3 226例腰硬聯合麻醉中硬膜外針穿破硬膜22例，18例發生頭痛，另47例未發生硬膜外針硬膜穿破），經過平臥休息，液體治療，使用咖啡因等，疼痛緩解、消失；6例（8.33%）診斷為頸源性頭痛，經過理療按摩，口服非甾體消炎鎮痛藥物，頸椎椎旁神經阻滯等，疼痛減輕。1例（1.39%）診斷為偏頭痛，在神內科協助下，口服非甾體消炎鎮痛藥，曲坦類藥物，疼痛得以控制，見表1。

表1 頭痛類型及例數

3 討 論

硬膜外針穿破硬脊膜是硬膜外阻滯最常見的并發癥，造成頭痛的發生率可達76%～85%［2］，妊娠婦女PDPHA較同齡非妊娠婦女更容易出現。PDPHA是否發生的影響因素包括年齡［3］、穿刺針斜面朝向及穿刺入路、是否有PDPHA史等，本院腰硬聯合麻醉中硬膜外穿破的22例中，有4例未發生頭痛，可能與此有關。而腰－硬聯合麻醉術后頭痛發生率為0.8%～2.1%，低于單純腰麻［4］。PDPHA臨床表現為：枕部頭痛，直立位加劇，平臥位緩解，嚴重者可出現全頭痛并伴有耳鳴、頸項強直、復視和眩暈等。有研究認為，這些癥狀是由于腦脊液丟失引起［5］。PDPHA治療主要為：臥床休息24～72h，適當液體治療（1 500～2 500mL／d），使用咖啡因類縮血管藥物，硬膜外間隙單次注入0.9%氯化鈉注射液可以提高硬膜外間隙的壓力減少腦脊液外流，從而減少PDPHA的發生，但癥狀易反復［6］，Ayad等［7］證實發生腦脊液漏時應當放置蛛網膜下腔導管而且留置24h，Charsley等［8］推薦硬脊膜被誤穿后在鞘內注入生理鹽水也可能是較好的辦法。PDPHA通過硬膜外血補片（EBP）治療很有效，Vilming等［9］研究提示，在硬膜穿破后24h內行EBP治療可能會降低其有效性，有癥狀的患者當在24h之后采用EBP治療。如果前期保守治療在48～72h內不能緩解癥狀，EBP是合理的治療選擇［10］。本院發生的65例PDPHA經保守治療均取得滿意效果，并未采取鞘內注射，硬膜外注射生理鹽水及血補丁等有創方法，可能與自身病情較輕有關。

頸源性頭痛（CEH）是頸椎應力失衡，小關節錯位或椎體間錯位而引起慢性、單側頭痛為主的一組綜合征［11－12］。發病的原因和頸椎小關節病變有關［13］，頸部神經肌肉組織痙攣也可導致CEH［14］。理療、口服消炎鎮痛藥、枕大神經阻滯術、頸硬膜外麻醉、頸椎椎旁神經阻滯等均是治療手段?；颊呗樽硎中g后臥床，頸部姿勢不當等均可導致頸椎力學改變，引起頸部神經肌肉痙攣，導致頸源性頭痛。產科6例頸源性頭痛可能與女性頸部韌帶，肌肉力量較弱，易造成小關節錯位，導致局部神經肌肉痙攣。除康復理療，口服消炎止痛藥外，作者采用C2橫突或頸椎椎旁神經阻滯，均取得良好效果。

偏頭痛是一種顱內外血管收縮與舒張功能異常性疾病，是較常見的神經系統疾病。多見于女性。本例患者麻醉后1d發生頭痛，患者麻醉過程順利，其臨床表現也與PDPHA不符，追問病史曾有偏頭痛史，建議請神經內科參與處置，患者疼痛得以控制治療。

綜上，產婦腰－硬聯合麻醉后頭痛以硬膜穿破后頭痛最常見，但頸源性頭痛、偏頭痛等其他頭痛也可發生，有必要排除產后導致頭痛的其他因素，這不僅可以防止對良性、自限性頭痛采用EBP等不必要的有創措施，更重要的是還可以避免掩蓋潛在致命的顱內病變［1］。

［1］ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders：2nd edition［J］.Cephalagia，2004，24（Suppl 1）：1－150.

［2］ 宋德福，楊拔賢，古妙寧.臨床麻醉意外和并發癥的預防與處理［M］.北京：人民衛生出版社，2007：173.

［3］ Bucklin BA，Gambling DR，Wlody DR，et al.實用產科麻醉［M］.黃宇光，劉保江，劉敬臣，等，譯.北京：人民衛生出版社，2010：271－272.

［4］ 劉俊杰，趙?。含F代麻醉學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2000：646.

［5］ Warwick WI，Neal M.Beyond spinal headache：prophylaxis and treatment of low－pressure headache syndromes［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：455－461.

［6］ Harrington BE.Postdural puncture headache and the development of the epidural blood patch［J］.Reg Anesth Pain Med，2004，218（2）：172－163.

［7］ Ayad S，Demian Y，Narouze SN，et al.Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor：influence on the risk of headache in obstetric patientsp［J］.Reg Anesth Pain Med，2003，28（6）：512－515.

［8］ Charsley MM，Abram SE.The injection of intrathecal normal saline reduces the severitty of postdural puncture headache［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26（4）：301－305.

［9］ Vilming ST，Kloster R，Sandvik L.When should an epidural blood patch be performed in postlumbar puncture headache？A theoretical approach based on a cohort of 718patients［J］.Cephalalgia，2005，25（7）：523－527.

［10］Shear T，Shihab UA.Epidural blood patch for chronic daily headache with postural componen：a case report and the review of published cases［J］.Pain Physician，2008，11（1）：77－80.

［11］張宗峰，姚猛，賈志強，等.頸源性頭痛的研究現狀［J］.中國疼痛醫學雜志，2004，10（2）：120－122.

［12］朱守榮，于元生，侯克東，等.頸椎病致頸源性頭痛的臨床診斷及治療初探［J］.中國疼痛醫學雜志，2005，11（6）：330.

［13］王善金，張學利，夏英鵬，等.頸源性頭痛與頸椎曲度的相關性研究［J］.中國疼痛醫學雜志，2008，14（5）：260－262.

［14］麻林，祖正儒，李玉霞.復合治療小兒頸源性頭痛80例臨床觀察［J］.白求恩軍醫學院學報，2007，5（3）：171.