急診經皮冠狀動脈介入前心電圖預判急性ST段抬高型心肌梗死冠脈閉塞部位的臨床分析

吳金輝 (武警廣東省總隊醫院急診科，廣東 廣州 510507)

急性ST段抬高型心肌梗死是目前臨床上最常見的急癥之一。它主要是指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發生缺血、損傷和壞死，臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。病人常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變等表現。目前，最有效的治療措施在于早期、迅速、完全和持續的開通冠脈閉塞相關血管，恢復心肌血流再灌注。如能在術前準確預判出急性心肌梗死相關閉塞部位，對介入手術的順利實施意義重大〔1～3〕。目前，心電圖對急性ST段抬高型心肌梗死迅速預判心肌梗死閉塞部位的策略已經被臨床廣泛采用。本文擬全面分析急性ST段抬高型心肌梗死的18導聯心電圖，預判冠狀動脈閉塞相關部位，同時與冠脈造影結果進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年9月至2011年8月間，共128例急性心肌梗死患者行急診介入治療。男102例，女26例，年齡36～78歲〔平均(57±21)〕歲。所有患者中，有高血壓史者70例，高脂血癥112例，糖尿病者60例，合并有心源性休克12例。廣泛前壁急性心梗患者22例，前間壁急性心梗患者39例，前側壁急性心梗患者23例，下壁急性心梗患者44例。所有患者均符合世界衛生組織診斷標準:至少2個相鄰的胸導聯或下壁導聯ST段抬高;缺血性胸痛持續30 min;心肌梗死相關動脈內徑≥2.5 mm;出現癥狀至入院時間≤12 h。同時排除以下情況:①血壓≥180/110 mmHg;②患者入選前半年內見活動性出血史，主要包括消化道出血、反復皮下及齒齦出血、血尿、鼻腔出血等;③存在導致血管內凝血功能障礙的血液系統疾病;④存在腦出血史或近1年內見缺血性腦卒中史;⑤患者有嚴重的視網膜病變;⑥患者近半年進行過外傷或外科手術;⑦主動脈夾層;⑧患者存在嚴重心、肝、肺、腎等功能障礙;⑨患者曾進行過冠狀動脈旁路搭橋術或血管重建術。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影及治療 所有患者均按常規方法行急診冠狀動脈介入治療，發病時間均在12 h之內，所有急性心肌梗死患者到達醫院后均直接行急診PCI。經橈動脈徑路應用Judkins方法常規進行冠狀動脈造影。造影主要分為:以銳緣支為劃分界限，將右冠狀動脈細分為右冠狀動脈近端和右冠狀動脈遠端;同時以鈍緣支為劃分界限，將左冠狀動脈回旋支分為左冠狀動脈近段和左冠狀動脈遠段;以第一、二對角支為界限，左前降支被劃分為近 (6段)、中(7段)和遠端(8段)三部分。然后行經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)及支架置入〔樂普支架，樂普(北京)醫療器械股份有限公司〕。對于下壁心肌梗死、心率緩慢及存在束支阻滯和/或房室傳導阻滯，冠脈造影證實病變血管為右冠狀動脈或左回旋支的患者常規置入臨時起搏器。術后無明顯殘余狹窄(＜25%)及術中、住院期間無嚴重心臟不良事件可視為PCI成功。患者術前均口服負荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。術中推注肝素8 000～10 000 U。球囊預擴張罪犯血管后，冠脈內注射10～15 ml替羅非班(山東新時代藥業有限公司，國藥準字 H20090227)，PCI術后0.15 g·kg-1·min-1)靜脈滴注維持24～48 h，術后皮下注射低分子肝素5～7 d;服用氯吡格雷75 mg，每日1次，共服用12個月，并長期服用阿司匹林100 mg，每日1次。

1.2.2 18導聯心電圖 于急性ST段抬高型心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入手術前，首先對患者進行急診18導聯心電圖檢查，并采用以下標準預判梗死相關動脈的閉塞部位:(1)患者左冠狀動脈主干閉塞(5段):心電圖圖像顯示V1、aVR導聯ST段抬高，抬高程度aVR＞V1，另見V4～V6及Ⅰ、Ⅱ導聯ST段降低，ɑVR導聯的ST段抬高與Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯的ST段降低的改變量大于20 mm。(2)LAD近端閉塞(6段):ɑVL、V1～V5、I導聯ST段抬高，且V4導聯ST段抬高的程度大于V6導聯，ɑVF導聯ST段降低 ＞1 mm，ɑVF導聯 ST段抬高。(3)LAD中端閉塞(7段):V2～V6均導聯ST段抬高，V2～V3導聯的ST段抬高最明顯，Ⅲ導聯ST段降低，V1、ɑVL導聯無影響。(4)LAD遠端閉塞(8段):V2～V4、Ⅱ、Ⅲ、ɑVF導聯ST段抬高，其中，Ⅱ導聯ST段抬高程度大于Ⅲ導聯，Ⅰ及ɑVL導聯ST段無變化。(5)回旋支閉塞:ɑVF、Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高，其中，Ⅱ導聯ST段抬高/Ⅲ導聯ST段抬高＞1，V3導聯ST段降低/Ⅲ導聯ST段抬高＞1.2。如見V7～V9導聯ST段抬高、V3R導聯ST段降低，V2導聯ST段降低大于Ⅱ導聯ST段抬高，則確定為LCX近端閉塞。(6)右冠狀動脈閉塞:ɑVF、Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高，Ⅲ導聯ST段抬高大于Ⅱ導聯，ɑVL導聯ST段降低大于I導聯;V3導聯ST段降低/Ⅲ導聯ST段抬高＜0.5，如見V4R導聯ST段抬高，則確定為右冠狀動脈近端閉塞;如V3導聯ST段降低/ⅢⅢ導聯ST段抬高介于0.5～1.2之間，且V3R、V4R導聯ST段未見抬高，則確定為右冠狀動脈遠端閉塞〔4〕。

2 結果

128 例急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診冠脈造影的時間均在發病1～10 h內，PCI手術前，對冠狀動脈閉塞部位進行預判，見表1。心電圖預判急性廣泛前壁心肌梗死的特異度為81.8%(18/22)，對前間壁心肌梗死的特異度為74.4%(29/39)，對前側壁心肌梗死的特異度為52.2%(12/23)。心電圖預判急性下壁心肌梗死的特異度分別為:RCA近端78.3%(18/23);RCA遠端90.0%(18/20);左冠狀動脈回旋支94.9%(37/39)。冠脈造影RCA近端陽性21例，陰性1例，RCA遠端19例，陰性1例，LCX陽性1例，陰性1例。

表1 心電圖預判與冠脈造影比較急性前壁心肌梗死分布(n)

3 討論

急診PCI治療急性心肌梗死良好療效和安全性已得到肯定，它可以迅速開通罪犯血管，減小梗死面積，最大程度地挽救瀕危心肌，改善患者的預后及生存率。因此，急診PCI治療中對罪犯血管置入支架已成為急性心肌梗死治療的主要手段。但臨床在PCI術前，對急性心肌梗死閉塞部位的判定非常重要，隨著影像學定位等相關技術的迅速發展，心電圖對急性ST段抬高型心肌梗死迅速預判心肌梗死閉塞部位的策略已經被臨床廣泛采用〔4～6〕。

在心肌梗死的病因中，其與患者冠狀動脈分支的供血關系密切，基于此點，臨床應用心電圖可預判急性心肌梗死，但操作過程中應注意梗死區內各導聯的相互作用、心電圖對心肌遠端的影響、心肌各部位之間的相互聯系及顯現特殊意義的心電圖改變等。另外，由于個體之間的冠狀動脈血管及具體分布，以及各方面的優勢存在一定差異，心肌側支的血液循環和其他支的病變程度之間的相互作用均會導致心電圖異常，其也為急性心肌梗死預判的重要影響因素〔7，8〕。因此，在臨床工作中應全面分析患者18導聯心電圖的類型，不但要具體分析主要部位導聯的各種特征性表現，而且還要分析其余導聯帶來的效應變化。本文見患者心肌前壁梗死時I、ɑVL導聯是否出現ST段抬高，ɑVF導聯ST段是否出現降低現象，且是否出現ɑVR導聯ST段的繼發改變，急性下壁心肌梗死情況下，Ⅴ3導聯ST段的降低/Ⅲ導聯的ST段抬高比值、Ⅱ導聯的ST段抬高/Ⅲ導聯ST段抬高的比值等，可較準確預判患者的冠狀動脈相關閉塞部位。

另外，本文見LAD近端冠狀動脈急性閉塞的患者，由于心源性休克、猝死或急性心功能衰竭等的發生率較高，而右冠脈近端急性閉塞的患者，常伴隨房室傳導阻滯等緩慢性心律失常現象，臨床PCI手術后，患者出現無復流或慢血流的相對比例增加，影響預后。因此，全面分析患者18導聯心電圖改變，有利于急診PCI手術的順利、快速實施，因為其在手術前能較準確地預判冠脈閉塞相關部位，從而對急性ST段抬高型心肌梗死治療方案的實施、風險評估及預后意義重大。

1 Spaulding C，Henry P，Teiger E，et al.Sirolimuseluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med，2006;355:21-2.

2 Kang S，Yang Y.Coronary microvascular reperfusion injury and noreflow in acute myocardial infarction〔J〕.Clin Invest Med，2007;30(3):133-45.

3 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(3):671-719.

4 宋現濤，陳韻岱，潘偉琪，等.1165例急性心肌梗死患者診療現狀回顧性分析〔J〕.心肺血管病雜志，2006;25(3):138-41.

5 Coons JC，Battistone S.2007 Guideline update for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction:focus on antiplatelet and anticoagulant therapies〔J〕.Ann Pharmacother，2008;42(7):989-1001.

6 Montalescot G，Dabbous OH，Lim MJ，et al.Relation of timing of cardiac catheterization to outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris enrolled in the multinational global registry of acute coronary events〔J〕.Am J Cardiol，2005;95:1397-403.

7 Fox KA，Pool-willson P，Clayton PC，et al.5-year outcome of interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome:the British Heart Foundation RITA3 Randomised Trial〔J〕.Lancet，2005;366:914-20.

8 Mehta SR，Cannon CP，Fox KA，et al.Routine vs.selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes:a collaborative meta-analysis of randomized trials〔J〕.JAMA，2005;293:2908-17.