90例老年呼吸道感染并營養不良患者不同腸外營養支持的療效

楊 昆 金志澤 (云南省第二人民醫院老年病科，云南 昆明 650021)

近年來，老年疾患也越來越受到關注，特別是呼吸道感染合并有慢性疾病的患者，體質差，各種應激能力及免疫功能均減低，存在蛋白質能量營養不良。單純的抗感染治療容易產生抗生素耐藥及二重感染，影響治療效果、延誤治療時間。我院2010年1月至2011年2月期間住院的90例呼吸道感染合并有營養不良的老年患者，通過對照應用腸外營養的治療，取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將90例呼吸道感染合并有營養不良的老年患者(體重指數＜19 kg/m2)，根據年齡相仿，病情輕重程度相似，隨機分為三組，A組為單純應用抗生素30例(男19例，女11例)，平均年齡76.2歲;B組為復合氨基酸聯用抗生素組30例(男18例，女12例)，平均年齡75.4歲。C組為丙氨酰谷氨酰胺聯用抗生素組30例(男20例，女10例)，平均年齡76.1歲。

1.2 病例選擇標準 入選患者年齡65～80歲之間，根據臨床表現，痰液培養及胸片檢查，確診為呼吸道感染，患者均有高血壓、冠心病、糖尿病、肺心病等一種或兩種慢性疾病。

1.3 抗生素及營養物質的選擇 抗生素:根據經驗或痰培養結果選用的抗生素有哌拉西林+舒巴坦、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮+他唑巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦、左氧氟沙星等藥物;營養物質:復方氨基酸注射液250 ml(上海長征制藥廠研制);丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml:10 g(哈爾濱三聯藥業有限公司研制)。

1.4 治療方法 所有患者均視病情常規應用解痙、平喘及化痰等藥物治療，同時輔以合理用氧、糾正電解質及酸堿平衡紊亂等抗生素與主要疾病的藥物進行常規治療，其中A組按照應用抗生素常規予5%～10%葡萄糖或生理鹽水250 ml靜脈滴注為主治療;B組(腸道外營養組)聯用復方氨基酸注射液250 ml靜脈滴注，每天1次;C組(腸道外高營養組)丙氨酰谷氨酰胺注射液(50 ml:10 g)聯用復方氨基酸注射液250 ml，靜脈滴注，每天1次。

1.5 觀察指標 治療前常規測量體重、血常規、血清白蛋白、血紅蛋白、肝功能、痰培養和X線胸部照片等檢查，并于治療后第7天和第14天復查以上指標及測定體重指數。

1.6 療效判斷 根據衛生部抗感染藥物療效判定指標將臨床療效分為四級，痊愈(癥狀、體征、實驗室檢查及病原菌檢查四項均恢復正常);顯效(治療后病情明顯好轉，但其中一項未完全恢復正常);好轉(病情有好轉，但達不到顯效標準);無效(用藥72 h以上，病情無改善或加重)，根據痊愈和顯效數計算有效率。

2 結果

2.1 療效判斷比較 治療后第7天兩組患者臨床療效判斷比較，C組的療效明顯優于A組(P＜0.01);基本痊愈A組為36.6%，B組為40.0%(P＞0.05)，C組為46.6%(P＜0.05)，見表1。

表1 三組臨床療效比較(n)

2.2 部分生化觀察及體重指標比較 C組治療后第14天的血紅蛋白，血清白蛋白，體重及體重指數水平明顯高于治療前(P＜0.01);B組上述指標比治療前有所增加(P＜0.05)。A組上述指標比治療前有所增加(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前和治療第14天后的檢測結果(±s)

表2 三組患者治療前和治療第14天后的檢測結果(±s)

組別 血清白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/dl)體重(kg)體重指數(kg/m2)A組 治療前31.6±1.9 7.2±1.2 52.5±3.0 16.2±2.0治療后 33.2±2.0 7.6±1.4 53.0±3.5 16.7±2.1 B組 治療前 30.6±2.1 7.3±1.4 50.5±3.5 16.2±2.2治療后 35.2±2.21) 8.0±1.0 51.0±4.0 17.0±2.11)C組 治療前 29.6±2.2 7.2±1.4 51.0±3.5 16.3±2.0治療后 38.6±2.42) 8.9±1.22) 52.5±4.01)17.8±2.22)

3 討論

呼吸道感染合并有營養不良的老年患者，由于感染、缺氧、心功能不全、胃腸吸收功能減退等原因致營養攝取不足，而能量消耗增加，自身免疫力進一步受損，在應激機制(如感染、創傷)下、更易發生營養不良。營養不良與感染之間存在一種互為因果關系。抗生素的反復應用，使急性加重期的治療也越來越困難，人們逐漸認識到，單純的抗感染治療已經遠遠不夠了，營養支持、免疫調節等治療逐漸受到重視〔1〕。老年人由于各器官系統功能均處于生理性的退行性變，在遭受劇烈應激時，即使輕微的病理生理改變，也容易導致嚴重的機體功能紊亂。因此，合適的營養支持對預后及康復非常重要〔2〕。Slotwinski等〔3〕對危重病患者進行包括谷氨酰胺在內的腸外免疫營養支持，發現能顯著減少患者的危重天數，降低多器官功能障礙綜合征的發生率，還可縮短住院日數，減少抗生素的應用，并能節省住院費用。營養支持可以補充嚴重不足的內源性抑制，但單純提供營養底物難以使營養狀態恢復到預期水平，這就必須強調合理的營養支持，包括及時加用組織特異性營養物質，從而改善患者的高代謝狀態，提高免疫功能，進而達到改善預后的目的〔4〕。丙氨酰谷氨酰胺在腸外營養中的應用是安全的，在減少應激狀態下蛋白質分解、促進蛋白質合成、改善氮平衡方面，多數學者持肯定態度;在維持腸道功能的完整性、保護肝功能上是有效的〔5〕。

本試驗結果表明腸外高營養治療可明顯增強抗感染、抗病能力，提高臨床療效。隨著病情好轉，大多數老年人有不同程度的食欲改善，經腸道營養逐漸增加，也會使其營養指標得到改善。對并發呼吸道感染的老年患者，在抗感染治療同時給予合理、有效、足夠的營養支持，提高生活質量。目前研究病例數不多，觀察時間周期不長，今后應拓展觀察病例數量及指標，進一步從細胞因子、分子生物學水平深入研究，探索腸外營養改善病變及參與重建作用的機制。

1 鐘小寧，何志義.慢性阻塞性肺疾病患者的康復治療和營養支持治療〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(6):466-74.

2 Kruger E，Teasell R，Salter K，et al.The rehabilitation of patients recovering from brain stem strokes:case studies and clinical considerations〔J〕.Top Stroke Rehabil，2007;14(5):56-64.

3 Slotwinski R，Slodkowski M，Pertkiewicz M，et al.Dynamic of IL-6 and IL-8 concentrations in patients after surgery treated With total parenteral nutrition〔J〕.Pol Merkuriusz Lek，2002;12(67):45-8.

4 姜海平，劉春安.含谷氨酰胺雙肽的腸外營養對危重病的改善作用〔J〕.中國藥業，2007;14(16):31-2.

5 桑劍鋒.丙氨酰谷氨酰胺二肽的代謝及在腸外營養中的應用〔J〕.腸外與腸內營養，2001;1(8):49.