尿激酶與低分子肝素聯(lián)合治療急性肺動脈栓塞的療效

海 翔 姚 靖 (北京市海淀醫(yī)院急癥內(nèi)科，北京 100080)

急性肺動脈栓塞為臨床常見心肺血管急癥，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診、漏診，致殘率、致死率極高〔1，2〕。我院采用尿激酶與低分子肝素聯(lián)合治療急性肺動脈栓塞取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年2月至2012年8月收治的急性肺動脈栓塞患者36例，其中男22例，女14例;年齡32～71〔平均(52.3±4.2)〕歲。全部患者均具有典型的臨床癥狀，其中呼吸困難36例，胸痛24例，咯血14例，咳嗽12例，休克12例，發(fā)紺19例;下肢、盆腔手術(shù)史16例，下肢靜脈炎或靜脈曲張病史12例，下肢靜脈栓塞病史8例;經(jīng)心電圖、多普勒超聲、血氣分析及肺CT檢查確診為急性肺動脈血栓，放射性核素肺灌注掃描顯示肺灌注顯像楔形缺損;排除溶栓禁忌證、嚴重肝腎功能障礙、嚴重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、血液及免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2 治療方法 絕對臥床，立即給予吸氧、升壓、強心、利尿、擴容等基礎治療，嚴密監(jiān)護呼吸、心率、血壓、心電、血氣變化，根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛、止咳、抗休克、改善心功能等治療。在此基礎上給予尿激酶2 h溶栓，靜脈滴注150萬U+100 ml生理鹽水;6 h后給予低分子肝素抗凝治療，皮下注射5 000 U/次，2次/d，連續(xù)7 d;治療5 d后給予口服華法林3.0～5.0 mg/d。

1.3 觀察指標 觀察患者治療前后呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克、發(fā)紺等臨床癥狀改善情況，分析治療前后血氫離子濃度指數(shù)(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、肺動脈氧分壓差〔(A-a)O2〕改善情況。血氣分析取吸入室內(nèi)空氣30 min以上的橈動脈血測得，正常值為pH 7.34～7.45、PaO2≥10.7 kPa、PaCO2≥4.7 kPa、P(A-a)O2≤2.7 kPa，以PaO2＜10.7 kPa為低氧血癥，以PaCO2＜4.7 kPa為低碳酸血癥，以P(A-a)O2＞2.7 kPa為高肺動脈氧分壓差。

1.4 療效判定 分為治愈、顯效、有效、無效4個標準。治愈:臨床癥狀基本消失，血氣分析結(jié)果正常，多普勒超聲檢查血流動力學及平均肺動脈壓(mPAP)測定正常，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段遺留不足1個或完全消失;顯效:臨床癥狀顯著減輕，血氣分析結(jié)果顯示低氧、低碳酸血癥顯著好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動力學及mPAP測定顯著改善，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段減少≥原堵塞的3/4或≥7個;有效:臨床癥狀明顯減輕，血氣分析結(jié)果顯示低氧、低碳酸血癥明顯好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動力學及mPAP測定明顯改善，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段減少≥原堵塞的1/4或≥1個;無效:臨床癥狀無明顯改變，血氣分析結(jié)果顯示低氧、低碳酸血癥無好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動力學及mPAP測定無改善或加重，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段無減少較治療前增多。總有效率=(治愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后臨床癥狀改善情況 治療后呼吸困難2例，改善率為94.44%，胸痛1例，改善率為95.83%，咯血0例，改善率為100%，咳嗽1例，改善率為91.67%，休克0例，改善率為100%，發(fā)紺2例，改善率為89.47%。

2.2 患者治療前后血氣分析改善情況 見表1。

表1 患者治療前后血氣分析改善情況(±s)

表1 患者治療前后血氣分析改善情況(±s)

治療時期 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)P(A-a)O2(kPa )治療前7.51±0.12 10.04±1.36 4.02±0.61 4.36±2.27治療后 7.41±0.05 13.32±2.05 5.15±0.63 2.21±0.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 療效評價 本組36例，治愈17例(47.22%)，顯效14例(38.89%)，有效2例(5.56%)，無效2例(5.56%)，總有效率94.44%，無死亡病例，無嚴重不良反應發(fā)生。

3 討論

急性肺動脈栓塞是因內(nèi)源性或外源性栓子堵塞動脈主干或分支而引起的肺循環(huán)障礙，從而引發(fā)的一系列臨床病理生理綜合征〔3〕。該病發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死，是一種嚴重威脅人類生命健康的疾病，但長期以來并不受到人們的重視，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，經(jīng)常發(fā)生誤診、漏診。急性肺動脈栓塞臨床癥狀以呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克、發(fā)紺等為主，其發(fā)病誘因多為患者受慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠等因素影響，血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)形成下肢深靜脈或盆腔靜脈及右心血栓，長期臥床不動后的突然運動或用力排便等引發(fā)栓子脫落，進而阻塞肺動脈或其分支〔4，5〕。

消除血栓是急性肺動脈栓塞治療的終極目標，因此溶栓治療是其臨床首選治療方案。采用溶栓治療能夠快速溶解肺動脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動脈壓，改善右心功能，減少或消除對左室舒張功能影響，改善左心功能及心源性休克，增強肺灌注，預防慢性肺動脈高壓，溶解深靜脈血栓，防止反復栓塞，有效改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細血管的彌散能力，增加肺毛細血管的容積，改善遠期預后。同時，抗凝治療也是急性肺動脈栓塞的常用治療方案〔6～8〕。采用抗凝治療可以有效預防肺動脈血栓的周圍出現(xiàn)血栓延伸，抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌，阻止靜脈血栓的進展〔9〕。

尿激酶為急性肺動脈栓塞溶栓治療的常用藥物，是從健康人尿中分離或人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白，可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子等，從而產(chǎn)生溶栓效果，同時可以提高血管ADP酶活性，抑制血小板聚集，預防血栓形成，臨床應用具有溶栓起效快、效果好的優(yōu)點〔10〕。肝素為急性肺動脈栓塞抗凝治療的常用藥物，用于凝血以輔助溶栓效果。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素，由于其具有凝血因子Xa活性且對凝血酶及其他凝血因子影響不大，選擇性抗凝血性為普通肝素的1.5倍以上，將抗血栓作用與出血作用有效分離，降低了應用普通肝素的出血風險。

本研究應用低分子肝素復合尿激酶對急性肺動脈栓塞治療，取得較好的效果，未見不良反應情況，值得推廣。

1 萬云高，華 琦，秦 儉，等.老年急性肺動脈栓塞患者臨床特點及預后分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2007;6(3):178-9.

2 康 濤，李曉強，錢愛民.急性肺動脈栓塞15例治療體會〔J〕.中華普通外科雜志，2012;27(6):441-4.

3 王昭昭.急性肺動脈栓塞并呼吸心跳驟?；颊叩膿尵茸o理〔J〕.中華護理雜志，2012;47(2):178-9.

4 柳堯林，王成鋒.急性肺動脈栓塞的外科治療〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2010;90(34):2399-401.

5 王新衛(wèi)，林 力.尿激酶與低分子肝素治療急性肺動脈栓塞34例〔J〕.醫(yī)藥導報，2009;28(6):753-4.

6 Stein PD，Beemath A，Matta F，et al.Clinical characteristics of patientswith acute pulmonary embolism:data from PIOPEDⅡ〔J〕.Am J Med，2007;120(10):871-9.

7 Stein PD，Alnas M，Beemath A，et al.Outcome of pulmonary embolectomy〔J〕.Am J Cardiol，2007;99(3):421-3.

8 韓常寶，賈 寧，王海玲，等.急性肺栓塞34例溶栓治療觀察〔J〕.解放軍醫(yī)藥雜志，2011;23(2):30-1.

9 王 芳.急性肺動脈栓塞臨床治療分析〔J〕.中外醫(yī)學研究，2012;10(4):140-1.

10 張明亮，張萍萍，汪 凡.瑞替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療中的比較研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010;4(1):86-8.