高血壓病中西醫綜合治療與西醫治療療效Meta分析

桑博默，方顯明

據流行病學調查顯示，我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢，18歲以上成人高血壓患病率為18．8%。且高血壓的知曉率、治療率、控制率均較低，導致心、腦、腎等靶器官損害，引發多種臨床事件［1］。而控制血壓、降壓達標以減少不良臨床事件的發生也是各位專家達成的共識［2］。本研究檢索高血壓病的單純西醫治療與中西醫綜合治療療效對比的相關臨床隨機對照試驗，采用Meta分析方法綜合比較，以期為臨床治療提供更多的循證依據。

1 資料與方法

1．1 文獻納入與排除標準 納入標準：以高血壓病治療療效為研究對象，且設有中西醫治療組和單純西醫治療對照組的臨床研究文獻。采用Cochrance系統評價方法，將有關文獻資料按其質量和可靠程度分為五級，選取二級（含二級）以上的臨床研究文獻資料；報告研究總病例數在90例（含90例）以上者；療效評價指標必須是有3個以上（含3個）的臨床文獻都有的。

排除標準：與高血壓病治療療效相關的試驗研究文獻；只有中西醫治療組或單純西醫治療組的臨床研究文獻；二級以下的臨床研究文獻；報告研究總病例數不足100例；療效評價指標只有2個（含2個）以下的臨床文獻。

1．2 檢索策略 計算機檢索數據庫來源于中文期刊全文數據庫，萬方數據庫、維普數據庫。年限為2001年10月—2011年10月，檢索式為：高血壓病（中文標題）和治療（二次檢索）。手工檢索依據中文科技資料目錄、中國醫學文摘等檢索期刊。并查閱相關文章所附參考文獻。

1．3 質量評價 依據Cochrance系統評價方法［3］，按照文獻的質量和可靠程度分為五級，選取二級（含二級）以上的文獻資料納入研究。所有符合納入標準的研究由兩位研究者獨立篩選、評價。若遇分歧而難以確定時通過討論或聯系原文作者確定。1．4 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan5．0軟件進行Meta統計分析，采用卡方（χ2）檢驗分析統計學異質性，即P≤0．10時研究結果間存在異質性；同時采用I2對異質性進行定量分析，即I2＞50%時，研究結果間的異質性較大；沒有統計學異質性時，研究結果之間的數據合并分析采用固定效應模型，反之，則采用隨機效應模型。療效效應量同時采用區間估計和假設檢驗，二分類變量采用比值比（OR），區間估計采用95%可信區間；假設檢驗采用U檢驗，假設檢驗結果在森林圖中列出。

2 結 果

2．1 文獻納入情況 應用文獻檢索初檢得到2 657篇文獻，依據Cochrance系統評價方法和文獻納入標準，有13篇文獻［4－16］入選而進入Meta統計分析，研究總病例數為1 620例。13篇均為隨機對照資料，文獻質量為二級，有1篇文章提及病例的退出，存在其他潛在的偏倚，如納入研究各組間例數、年齡、性別等基線情況可比性較小，發生偏倚的可能性不清晰。文獻基本情況見表1。

表1 入選Meta分析臨床研究的基本情況

2．2 Meta分析結果 為了更好地評價臨床療效，將直接影響療效及預后判斷的重要因素如血壓（SBP及DBP）、血脂（TC）、中醫證候療效，作為綜合療效考核指標納入分析。

2．2．1 收縮壓 有8篇文獻報告了兩組收縮壓比較，因其異質性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝76%＞50%），即 Meta分析中不同研究間的各種變異較大，故采用隨機效應模型。結果見圖1，兩組收縮壓有統計學意義（P＜0．05），95%CI：5．70［2．71，8．69］。

圖1 中西醫結合與西醫治療高血壓病的收縮壓森林圖

2．2．2 舒張壓 有8篇文獻報告了兩組舒張壓比較，因其異質性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝78%＞50%），故采用隨機效應模型。結果見圖2，兩組舒張壓的有統計學意義（P＜0．05），95%CI：3．30［1．33，5．28］。

圖2 中西醫結合與西醫治療高血壓病的舒張壓森林圖

2．2．3 血脂（TC） 有4篇文獻報道了兩組血脂膽固醇比較，因其異質性較大（Cochranes P＜0．1，I2＝87%＞50%），故采用隨機效應模型。結果見圖3，兩組血脂膽固醇有統計學意義（P＜0．05），95%CI：0．68［0．05，1．31］。

圖3 中西醫結合與西醫治療高血壓病的膽固醇森林圖

2．2．4 中醫證候療效 有4篇文獻報告了兩組中醫證候療效比較，因具 有 異 質 性 （Cochranes P＝0．40）0．1，I2＝0% ＜50%），故采用固定效應模型。結果見圖4，兩組中醫證候療效有統計學意義（P＜0．05），95%CI：4．46［2．57，7．74］。

圖4 中西醫結合與西醫治療高血壓病的中醫證候療效森林圖

2．3 發表偏倚 收縮壓、舒張壓及血脂分析均采用隨機效應模型，因此分析無漏斗圖；中醫證候療效分析中，以OR值為橫坐標，SE（logRR）為縱坐標繪制漏斗圖，資料對應的點位于95%可信區間內，但圖形呈不對稱分布，說明存在一定的發表偏倚。

2．4 敏感性分析 將每一篇納入文獻逐一剔除后的 Meta分析顯示，匯總靈敏度和特異度未見明顯改變，表明以上四項Meta結論均具有較良好的穩定性。

3 討 論

本研究對13篇1 620例入選的臨床研究使用Review Manager 5．0軟件進行中西醫結合治療與西醫治療高血壓病的Meta分析，結果顯示：中西醫結合組在收縮壓、舒張壓、膽固醇及中醫證候療效等方面高于單純西醫對照組（P＜0．10，I2＞50%，P＜0．05），中西醫結合治療療效優于單純西醫治療。

可能存在的局限性：①受隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪和退出以及其他潛在的偏倚：納入研究各組間例數、年齡、性別等基線情況的影響，證據質量較低，從而導致發生偏倚的可能性較高。另外，也不排除誤差因素的存在。發表偏倚是Meta分析中最常見的系統誤差，是客觀存在的，而漏斗圖是從直觀上識別發表偏倚的方法。發表的文獻中一般都是陽性結果者居多且容易發表，而陰性結果者一般很少發表。②由于高血壓病目前在國內的日益年輕化趨勢，以及其患病率、致殘率、病死率高，知曉率、服藥率、血壓控制率低的特點，導致患者服藥治療依從性較差，因而以回顧性研究報道為主。此次系統分析研究所收集納入的相關臨床文獻，總的質量相對偏低，雖為隨機對照，但有些未描述具體的隨機方法，因而認為其隨機方法不清楚；而且對照組的文獻研究設計尚不夠嚴謹，沒有一篇文章提及雙盲法的使用，且存在基線情況的偏倚，如納入研究各組間服藥治療療程、例數、年齡、性別等不具可比性。而這些因素同時也導致了納入資料存在一定的偏倚。③雖然有些文獻涉及進入Meta分析指標的收縮壓、舒張壓、血脂膽固醇及中醫證候療效，還涉及了諸如血液流變學、24h動態血壓、血糖、左室舒張功能參數、尿常規、肝腎功能等，但報道文獻太少，或者研究標準和觀察指標不一致，差異較大，或者是臨床科研設計不夠嚴謹科學，不足以進行Meta分析，因此，高血壓病的臨床研究在設計上仍需進一步提高，相應地對其研究和系統評價也需要不斷地完善，通過及時更新和補充新的文獻，使得系統評價更加客觀更為可靠，為高血壓病的治療提供更加科學規范的依據。

目前，西醫藥降壓治療高血壓病占到了相當的比例，但是中醫藥治療高血壓病的療效較少得到統計學證據支持，中西醫結合治療高血壓病的優勢尚未得到體現。治療理念、技術手段、病患自身特點、中藥廠家等諸多方面的影響限制了中醫藥療效的發揮。新指南［2］強調指出，非藥物性治療措施以及健康的生活方式可以預防高血壓的進展、降低血壓、控制高血壓并發癥的危害并降低高血壓的病死率。高血壓病的中醫證候研究結果在既往的報道上不斷發展，提示本病的證候特點可能較以往有所改變，而中醫治療也應隨之發展，才會對中西醫結合綜合治療高血壓病產生更大的積極效應，這有待我們臨床的改進與提高。單純西醫降壓在治療過程中遇到的不易克服的困難為中醫藥的作用發揮提供了機會。中西醫結合治療高血壓病的臨床療效是值得肯定的。

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