癥狀性心力衰竭患者高血壓病史二尖瓣流減速時間縮短的預測價值

于紅軍，趙施竹

高血壓是心力衰竭常見伴發疾病，對心力衰竭的發生和進展有影響，但是高血壓病史患者心力衰竭的發生率目前尚不清楚。有研究發現高血壓病史并無預測意義［1－3］甚至可降低死亡率危險［4］。為了解高血壓和心力衰竭及死亡率之間的關聯，本研究觀察具有高血壓病史癥狀性心力衰竭患者左心室收縮及舒張功能及其預后。

1 資料與方法

1．1 研究對象 入組標準：紐約心臟病協會心功能分級（NYHA）Ⅱ級～Ⅳ級 ；入組前1月有與NYHAⅢ～Ⅳ級相一致的癥狀。排除標準：急性肺水腫；未糾正的血流動力學異常的明顯梗阻型瓣膜疾病；肥厚型心肌病；急性心肌梗死（AMI）；1月內進行過心臟血管重建。

1．2 方法 所有患者均進行完整的臨床檢查和超聲心動圖檢測，采用HP SONOS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（2～4）MHz，該機AD－IBS聯機分析軟件及光盤存儲功能。①儀器設置：增益固定為80dB，調整TGC曲線，得到良好的二維圖像，并使左室長軸或短軸切面室間隔和左室后壁亮度（信號強度）相近。在實驗過程中儀器設置保持不變；②二維圖像采集：連接心電監測電極以確定心臟運動的時相。采集標準胸骨旁左室長軸切面射頻信號的二維圖像，儲存于內存中或轉錄到磁光盤中，進行實時聯機分析或待后回放測定；③據以下公式計算左室心肌重量（LVMW）：LVMW＝1．04［（LVDd＋IVST＋LVPWT）3－LVDd3］－14（g）［5］，式中 LVDd為左室舒張末期前后徑，IVST為室間隔厚度，LVPWT為左室后壁厚度。④取心尖四腔觀，測量E峰速（Ep），A峰速（Ap），計算E／A峰速比值（Ep／Ap）。常規超聲心動圖檢查：心臟室壁各節段收縮期增厚率、射血分數、短軸縮短率等及二尖瓣口舒張期血流頻譜E、A峰峰值和E／A比值。⑤收縮功能評估采用室壁運動指數（WMI）和左室射血分數（LVEF）計算［6］；跨二尖瓣血流模式檢測，即：最大流速和舒張早期（E波）減速時間、心房收縮（A波）最大流速。竇性心律患者連續檢測5個心動周期、心房顫動患者檢測10個心動周期。⑥限制性左室充盈模式是指經二尖瓣血流減速時間≤140ms［7］。各受試者各部位取5個或10個心動周期平均值。

1．3 統計學處理 采用SPSS12．0軟件。計數資料以頻數表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析。

2 結 果

2003年1月—2011年12月，共1 307例患者完成研究，其中865例有完整的二尖瓣血流檢測數據及LVEF和高血壓病史資料。研究對象的基本資料見表1。患者年齡（75±11）歲，40%為女性，高血壓病史25%，50%有RF。130例高血壓和289例無高血壓病史患者檢測為非限制性充盈模式，125例高血壓和203例無高血壓病史患者為限制充盈模式。亞組間多數變量相似。

表1 研究對象基本特征

中位隨訪時間6．8（四分值范圍：6．6～7．0）年，65%患者死亡。多變量Cox分析顯示，高血壓危險比（HR）為0．95（95%CI 0．85～1．05），LVEF對其無重大影響。對有或無限制充盈模式分別進行分析，LVEF亦無預測意義。

有限制性充盈模式增加死亡危險，伴高血壓患者較非高血壓患者死亡相對危險顯著增加。經二尖瓣限制充盈模式顯著影響高血壓預后（P＜0．001），非限制充盈模式的高血壓患者死亡率相對危險降低25%，HR＝0．75［0．57～0．99］，限制性充盈模式高血壓患者死亡率相對危險增加41%，HR＝1．41［1．08～1．84］。而LVEF對此并無顯著影響。

3 討 論

本研究表明，高血壓病史在非選擇性心力衰竭患者心臟舒張功能具有獨立的預測價值。研究發現，限制性充盈模式（即：二尖瓣減速時間＜140ms）的患者，高血壓病史增加死亡率相對危險，HR＝1．41（1．08～1．84），而LVEF未使這一危險的影響有所變化。相比之下，糖尿病引起的危險性與高血壓相當［8］。因此，心力衰竭和限制性充盈模式患者伴發高血壓，無論LVEF如何，則應采取更為進取性抗高血壓治療以期改善預后。但是，抗高血壓治療對這類患者的益處仍然有待于證實，有研究比較培哚普利和安慰劑對舒張功能障礙（平均減速時間200ms）患者對死亡率并無影響［9］。

本研究發現，限制性充盈模式患者可能與嚴重高血壓增加舒張末期壓力而引起肺高壓有關；心力衰竭患者伴肺高血壓出現具有強有力的獨立預測能力［10］。高的右室壓力可與左室壓力相互影響，導致減速時間縮短［11］。而減速時間與左室收縮功能障礙患者肺毛細血管楔壓有密切關系［12］。

僅發現限制性充盈模式的高血壓病史患者呈現不良預后的機制尚對完全解釋可能與其他因素如高血壓治療選擇等有關。高血壓可能導致部分患者左室肥厚及重構，對抗高血壓治療呈現不同的反應［13］。一些高血壓患者對降低左室質量的抗高血壓藥物呈現良好的治療反應，這些患者較那些對這類藥物缺乏反應的患者預后要好。

無限制性充盈模式亞組患者有高血壓病史者卻呈現相對低死亡率危險（HR＝0．75［0．57～0．99］），心力衰竭時出現高血壓可能會對患者產生保護作用［14，15］。對于這一點的解釋可能是由于更嚴重的心功能障礙導致血壓降低，因而提示心力衰竭患者出現低血壓引發更加嚴重的預后。其他的心血管危險因素可能也影響死亡率，如肥胖和高血脂等［16］。

癥狀性心力衰竭患者高血壓病史與增加限制性充盈模式患者死亡率相對危險有關，增強這一認識并對這類病患者取更有進取的抗高血壓治療可能會改善預后。但是，這一推測尚有待進一步研究證實。

［1］ Gustafsson F，Torp－Pedersen C，Seibaek M，et al．A history of ar－terial hypertension does not affect mortality in patients hospitalised with congestive heart failure［J］．Heart，2006，92（10）：1430－1433．

［2］ Akkan D，Kjaergaard J，Moller JE，et al．Prognostic importance of a short deceleration time in symptomatic congestive heart failure［J］．Eur J Heart Fail，2008，10（7）：689－695．

［3］ 陳智慧，王新．妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭80例的臨床分析［J］．醫學臨床研究，2009，26（11）：2129－2130．

［4］ 王靜，李樹仙，田長明．螺內酯聯合比索洛爾治療高血壓并心力衰竭患者的臨床療效觀察［J］．中國社區醫師－醫學專業，2012，14（3）：25．

［5］ 吳學思．高血壓伴慢性心力衰竭診治進展［J］．中國實用內科雜志，2011，31（8）：593－594．

［6］ Peltier M，Leborgne L，Zoubidi M，et al．Prognostic value of short－deceleration time of mitral inflow evelocity：Implications in patients with atrial fibrillation and left－ventricular systolic dysfunction［J］．Arch Cardiovasc Dis，2008，101（5）：317－325．

［7］ Raunso J，Moller JE，Kjaergaard J，et al．Prognostic importance of a restrictive transmitral filling pattern in patients with symptomatic congestive heart failure and atrial fibrillation［J］．Am Heart J，2009，158（6）：983－988．

［8］ Andersson C，Weeke P，Pecini R，et al．Long－term impact of diabetes in patients hospitalized with ischemic and non－ischemic heart failure［J］．Scand Cardiovasc J 2010，44（1）：37－44．

［9］ 孫倩，賈志梅．高血壓合并心力衰竭患者心血管病危險因素相關分析［J］．醫學信息（上旬刊），2011，24（17）：5680－5682．

［10］ 亓鵬．2004年中國高血壓防治指南（實用本）及新特點［J］．解放軍保健醫學雜志，2005，7（4）：248－251．

［11］ 鮑東來．硝普鈉輔治急性左心衰竭合并高血壓38例療效觀察［J］．臨床合理用藥雜志，2011，4（17）：58．

［12］ Cleland JG，Tendera M，Adamus J，et al．The perindopril in elderly people with chronic heart failure（PEP－CHF）study［J］．Eur Heart J，2006，27（19）：2338－2345．

［13］ Mozaffarian D，Anker SD，Anand I，et al．Prediction of mode of death in heart failure［J］．Circulation，2007，116（4）：392－398．

［14］ 楊慶福，徐占領，李保軍，等．高血壓并發心衰患者自主神經功能的變化［J］．山東醫藥，2010，50（13）：75－76．

［15］ Poole－Wilson PA，Uretsky BF，Thygesen K，et al．Mode of death in heart failure：Findings from the ATLAS trial［J］．Heart，2003，89（1）：42－48．

［16］ 黃櫻碩．肥胖及體質指數與心衰預后關系的研究進展［J］．臨床和實驗醫學雜志，2011，12（20）：1639－1641．