帕金森患者睡眠障礙的臨床特征分析

侯志縱，張 煒，高生偉，李季園，牛小媛

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種常見于中老年的神經變性病，臨床上除靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙主要癥狀外，還表現為非運動癥狀（睡眠障礙、便秘、抑郁、自主神經功能紊亂等）。其中睡眠障礙是非運動癥狀中最常見的，發生率在74%～98%［1］，嚴重時可危及生命（影響駕駛安全［2］）。本研究對54例PD患者的睡眠質量進行客觀評價，進一步對不同亞型PD患者睡眠障礙的臨床特點進行分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 連續收集山西醫科大學第一附屬醫院2011年2月—2012年12月門診、住院部、帕金森病友會確診的原發性帕金森患者53例作為病例組，男27例，女26例；年齡44歲～84歲（66．58歲±10．37歲）；病程1年～17年（5．76年±3．80年）。按照英國帕金森病協會（United Kingdom Parkinson Disease Society，UKPDS）診斷標準納入［3］。另設對照組54名，年齡、性別與PD組匹配，男27名，女27名，年齡43歲～84歲（66．02歲±9．89歲）。排除標準：帕金森疊加綜合征、其他神經系統疾病、精神疾病、藥物引起的帕金森癥狀、可引起睡眠障礙的心肺疾病、慢性疼痛、癡呆［4］［簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分文盲≤17分，小學≤20分，中學≤22分，大學以上≤23分］不能配合者。

1．2 分組方法 按改良Hoehn－Yahr分期，將PD組分為PD1組（H－Y分期1～2級）；PD2組（H－Y分期2．5～5級）。PD1組24例，男12例，女12例；PD2組29例，男15例，女14例，兩組年齡、性別無統計學意義（P＞0．05）。

1．3 調查方法 以面對面方法進行問卷調查，調查時患者及家屬在場，保證調查內容的真實性和可靠性，若有一方不在場可進行隨后的電話隨訪。相關量表均由經過培訓的神經內科醫師完成。調查量表包括：帕金森基本信息記錄表、帕金森睡眠量表（PDSS）、愛潑沃斯思睡量表（ESS）、統一帕金森病評定量表Ⅲ（UPDRSⅢ）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、改良Hoehn－Yahr分期（iH－Y分期）、簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE），并詳細詢問患者夜間快速動眼睡眠行為障礙（RBD）、不寧腿綜合征（RLS）的情況。

帕金森睡眠量表包括15個問題，0分表示癥狀嚴重且持久，10分表示無癥狀。PDSS－1：主觀夜間總體睡眠質量，PDSS－2：入睡困難，PDSS－3：睡眠維持障礙（反映片段睡眠情況），PDSS－4：周期性肢體活動障礙（PLMD），PDSS－5：不寧腿綜合癥，PDSS－6和7：夜間精神狀況，PDSS－8和9：夜尿情況，PDSS－10～13：夜間活動情況，PDSS－14：睡眠后精神身體恢復情況，PDSS－15：日間過度嗜睡（EDS）情況。ESS量表包括8個問題，總分≤10分：EDS；7分～9分：可疑EDS；＜7分：否認EDS，每項0～3分。UPDRSⅢ評價“關”期的運動癥狀。SDS量表：評分≥53分表示有抑郁。SAS量表：評分≥50分表示有焦慮。

1．4 統計學處理 采用SPSS13．0軟件分析，計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組比較用方差齊用t檢驗，方差不齊用秩和檢驗；組間兩兩比較方差齊用SNK 法，方差不齊用Dennett’sT3法，檢驗水準α＝0．05。

2 結 果

2．1 帕金森患者與對照組睡眠障礙發生情況 按照PDSS－1評分≤6為癥狀的嚴重標準［5］。PD組睡眠障礙的發生率為81．1%（43／53）高于對照組15．09%（8／53），差異有統計學意義（P＜0．05）；PD組PDSS－T、PDSS－1～15與對照組，兩組比較有統計學意義（P＜0．05）。詳見表1。男性患者前列腺增生，可出現尿頻、尿急的現象，為排除其影響夜尿（PDSS－8）的評分，故將PD組男、女PDSS－8進行比較，差異無統計意義（t＝－0．121，P＝0．904），提示PD患者出現夜尿增多與男性前列腺增生無關。

表1 PD組與對照組睡眠量表比較（±s）

表1 PD組與對照組睡眠量表比較（±s）

PDSS分型 PD組（n＝53例）對照組（n＝54例） 檢驗值P PDSS－1 4．55±2．44 8．07±1．36 －9．198 ＜0．001 PDSS－2 4．28±2．51 4．28±2．51 －9．115 ＜0．001 PDSS－3 4．62±2．46 8．24±1．30 －9．485 ＜0．001 PDSS－4 4．49±2．35 8．87±0．73 －11．636 ＜0．001 PDSS－5 4．92±2．12 8．46±1．14 －10．715 ＜0．001 PDSS－6 5．60±2．27 8．46±1．07 －8．290 ＜0．001 PDSS－7 7．81±2．51 10．00±0．00 －7．487 ＜0．001 PDSS－8 3．96±2．21 8．31±0．89 －13．281 ＜0．001 PDSS－9 7．47±2．06 10．00±0．00 －8．741 ＜0．001 PDSS－10 5．94±2．06 9．85±0．68 －9．078 ＜0．001 PDSS－11 5．81±1．99 8．26±1．05 －7．935 ＜0．001 PDSS－12 6．00±1．95 8．61±0．94 －8．792 ＜0．001 PDSS－13 6．79±1．60 9．85±0．68 －8．896 ＜0．001 PDSS－14 5．79±1．14 8．15±1．02 －8．544 0．003 PDSS－15 7．51±1．85 8．57±1．02 －3．682 ＜0．001 PDSS－T 85．07±23．99 130．37±10．95 －12．520 ＜0．001

PD組 EDS發生率為33．96%（18／53），高于對照組9．26%（5／54），差異有統計學意義（t＝2．455，P＝0．016）。PD組 RBD發生率為47．17%，顯著高于對照組11．11%（χ2＝16．900，P＜0．001）。PD組RLS發生率13．21%，高于對照組1．85%（χ2＝4．491，P＝0．026）。PD組SDS－T評分（45．64±12．89）分高于對照組（40．46±11．46）分，有統計學意義（t＝2．197，P＝0．030）。PD組SAS－T評分（38．34±12．40）分，高于對照組（37．89±9．65），但差異無統計學意義。

2．2 早期帕金森患者及中晚期帕金森患者睡眠障礙比較PD1組與PD2組性別、年齡、MMSE、夜間精神狀況（PDSS－6、7）、晨起肢體震顫（PDSS－13）、焦慮、不寧腿綜合征比較，差異無統計學意義（P＞0．05），而在病程、iH－Y分期、UPDRSⅢ、PDSS－T、PDSS－1～5、PDSS－8～12、PDSS－14～15、EDS、RBD、抑郁兩組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）。PD1組RBD的發生率29．2%，顯著低于PD2組62．1%（P＜0．05）。PD1組RLS的發生率為8．3%，低于PD2組RLS 17．2%，但差異無統計學意義（P＞0．05）。詳見表2、表3。

表2 PD1組與PD2組一般資料比較

表3 PD1組與PD2組睡眠量表比較 分

3 討 論

帕金森患者睡眠障礙、抑郁、RBD等非運動癥狀的發生率高［6］。2002年Chaudhuri等［7］設計了帕金森睡眠量表，可對PD患者睡眠障礙的不同表現類型進行量化的評定，較匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）具有更好的可信度和靈敏度，且重復性好。

本研究中，PD患者PDSS－T明顯低于正常對照組，提示PD患者更易合并睡眠障礙，表現在夜間總體睡眠差、入睡困難、睡眠維持障礙（片段睡眠）、夜間肢體活動障礙、夜尿增多、夜間精神障礙差、不寧腿綜合征、快速動眼睡眠行為障礙、日間過度嗜睡。此外，帕金森患者抑郁發生率49．06%，SDS評分較對照組高，臨床主要表現在興趣減退、主動性降低、情緒悲觀，但罪惡感、自殺傾向少見。若早期發現患者伴發抑郁，可針對性的應用抗抑郁藥治療，以改善帕金森患者的睡眠障礙。鹽酸普拉克索（多巴胺受體激動劑）有改善患者抑郁的作用，但有報道稱其增加日間過度嗜睡的發生，可根據患者具體情況酌情使用［8］。焦慮總評分與正常對照組無統計學意義，帕金森患者焦慮的發生與正常健康人無統計學意義。

中晚期帕金森患者比早期帕金森患者病程長，睡眠障礙嚴重，帕金森患者睡眠障礙與病情嚴重程度有關。隨著帕金森病情加重，中樞多巴胺神經元功能進一步退化，睡眠－覺醒周期失調嚴重；亦隨著病情加重，患者中軸性運動障礙更為嚴重，影響夜間翻身、肢體活動，均可加重睡眠障礙。睡眠障礙可能與帕金森患者睡眠中樞遞質變化有關，如：行為覺醒與黑質－紋狀體多巴胺系統相關，腦電波去同步化與腎上腺素、乙酰膽堿水平相關。

中晚期患者與早期患者相比，夜間總體睡眠質量、入睡困難、睡眠維持困難、夜間肢體活動困難、夜尿多、日間過度嗜睡情況、快速動眼睡眠行為障礙（RBD）的情況更嚴重。其中，RBD［9］是指REM（快動眼睡眠期）正常腦電圖活動的抑制和肌肉張力消失時，出現與夢境相關的暴力等異常行為，可傷及自身、他人。多導睡眠儀顯示REM有肌肉失張力表現。本研究中部分患者在出現帕金森癥狀前2年～5年已有夜間睡眠中大喊大叫、四肢亂打亂踢等RBD現象。

中晚期帕金森患者抑郁發生率更高，可能與患者運動不能、癥狀波動加重相關。Larsen等［10］提出抑郁是該病程的患者入睡困難、早醒的重要原因之一。中晚期患者與早期患者在夜間精神狀態、晨起肢體震顫、焦慮、不寧腿綜合征方面無差異。

［1］ Partinen M．Sleep disorder related to Parkinson’s disease［J］．Neurol，1997，244：s3－s6．

［2］ Comella CI．Daytime sleepiness agonist therapy and driving in Parkinson’s disease［J］．JAMA，2002，287：509－511．

［3］ Hushes AJ，Daniel SE，Kiolford，et al．Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease：A clinical－pathological study of 100cases［J］．Neurol Neurosurg Psychiatry，1992，55：181－184．

［4］ 郭起浩，秦震，呂傳真．各種認知功能量表述評［J］．中華神經科雜志，2000，33（3）：179－182．

［5］ Tse W，Liu Y，Barlen GM，et al．Clinical usefulness of the Parkinson’s disease sleep scale［J］．Parkinsonism Relat Disord，2005，11：317－321．

［6］ Carlos H，Schenck MD，Bradley F，et al．The strong presence of REM sleep behavior disorder in PD［J］．Neurology，2011，77：1030－1032．

［7］ Chaudhuri KR，Pal S，DiMalrco A，et al．The Parkinson’s disease sleep sacle：A new instrument for assessing sleep and nocturnal disability in Parkinson’s diseas［J］．Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，73：629－635．

［8］ Hauser RA，Gauger L，Anderson WM，et al．Pramipexole－induced somnolence and episodes of daytime sleep［J］．Mov Disord，2000，15：658－663．

［9］ Gagnon JF，Postuma RB，Mazza S，et al．Rapid－eye－movement sleep behaviour disorder and neurodegenerative diseases［J］．Lancet Neurol，2006，5：424－430．

［10］ Larsen JP，Tandberg E．Sleep disorder sinpatients with Parkin－son’s：Epidemiology and management［J］．CNS Drugs，2001，15：267－275．