急性氣管－支氣管炎證候診斷的調查分析 *

王至婉，宴海紅，張海龍，王明航，李素云，李建生

(1.河南中醫學院第一附屬醫院肺病科，河南 鄭州450000;2.河南中醫學院老年醫學研究所，河南鄭州450008)

建立規范化、客觀化的急性氣管－支氣管炎中醫證候診斷標準，有利于提高中醫藥防治急性氣管－支氣管炎的臨床實踐水平，而專家咨詢問卷有利于提高證候診斷標準的指導性。本課題在文獻研究［1－2］的基礎上進行了第1輪專家問卷調查，隨后依據臨床調查研究的結果(另發文)對專家問卷修訂完善，實施了第2輪專家問卷調查，現將第2輪問卷結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

遴選來自北京、上海、天津、南京、西安、烏魯木齊、鄭州等16個城市14所三級甲等醫院的專家;副高以上專業職稱，在呼吸病領域或中醫診斷領域從事10 a以上中醫或中西醫結合臨床工作者;中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會或中國中西醫結合學會呼吸病分會等學會委員。

1.2 方 法

①問卷內容:包括急性氣管－支氣管炎中醫證候類型及各證候診斷指標。②指標賦值依據:在調查表中，指標重要程度依據5分量表法賦值。很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。③專家賦值依據:專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據。熟悉程度分為5個等級:很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。

2 統計學方法

數據的錄入與修改由數據管理員負責。使用Epidata 3.0版軟件，將所收集資料進行數據審核、整理后，由兩個數據管理員獨立進行雙錄入，建立急性氣管－支氣管炎證候診斷的專家咨詢問卷數據庫。運用SAS 6.12統計軟件包進行均數、變異系數和滿分比的統計描述及χ2檢驗。

3 結果

3.1 專家的一般資料

本次調查結果回收專家咨詢問卷30份，即30名專家參與問卷的回答，其中男19名，女10名;年齡最小36歲，最大62歲，平均(49.63±5.464)歲;學歷均為本科以上，其中本科學歷13名，碩士學歷10名，博士學歷7名;職稱均為副主任醫師以上，其中副主任醫師職稱者3名，教授、主任醫師職稱27名;在呼吸病領域工作者22名，中醫診斷領域工作者8名;臨床工作年限最短13 a，最長36 a，平均(26.58 ±5.812)a。

3.2 專家的積極系數

在全國范圍內選出30名呼吸內科或診斷領域專家，發放30份調查問卷，回收30份，均為有效問卷，專家積極系數為100%。

3.3 專家的權威程度

專家權威系數(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.858+0.9)/2=0.879。

3.4 專家意見的協調系數

本輪專家咨詢結果顯示:協調系數為0.362，經卡方檢驗差別有統計學意義(χ2=470.12，P=0.001)。

3.5 急性氣管－支氣管炎各證候的分布情況

見表1。

表1 急性氣管－支氣管炎證候的分布情況

3.6 急性氣管－支氣管炎常見證候特征及診斷指標均數與變異系數

3.6.1 風寒襲肺證各診斷指標的均數與變異系數

見表2。主癥:咳嗽，痰色白，痰清稀，鼻塞，流清涕，惡寒，苔薄，苔白，脈浮，脈緊。次癥:發熱，痰少，噴嚏，咽癢，無汗，口不渴，肢體酸痛，舌質淡紅。

表2 風寒襲肺證各診斷指標的均數與變異系數

3.6.2 風熱犯肺證各診斷指標的均數與變異系數

見表3。主癥:咳嗽，咳痰不爽，痰色黃，痰黏稠，咽痛，咽干，發熱，惡風，口渴，舌尖紅，苔黃，苔白干，脈浮，脈數。次癥:干咳，痰少，鼻塞，流濁涕，鼻竅干熱，苔薄。

表3 風熱犯肺證各診斷指標的均數與變異系數

3.6.3 燥邪犯肺證各診斷指標的均數與變異系數

見表4。主癥:咳嗽，痰少，痰黏，干咳，咽干，咽癢，口干，唇鼻干燥，舌尖紅，苔黃。次癥:鼻塞，流涕，咽痛，頭痛，發熱，惡風，苔薄，苔白干，脈浮，脈數。

表4 燥邪犯肺證各診斷指標的均數與變異系數

3.6.4 痰熱壅肺證各診斷指標的均數與變異系數

見表5。主癥:咳嗽，痰黏稠，痰多，咳痰不爽，痰色黃，口渴喜冷飲，舌質紅，苔膩，苔厚，苔黃，脈數，脈滑。次癥:痰少，發熱，胸悶，納呆，大便秘結。

表5 痰熱壅肺證各診斷指標的均數與變異系數

3.6.5 痰濕阻肺證各診斷指標的均數與變異系數

見表6。主癥:咳嗽，痰多，痰色白，痰易咳出，胸悶，口黏膩，苔白，苔膩，脈滑。次癥:痰多泡沫，乏力，納呆，食少，胃脘痞滿，舌質淡紅，舌邊齒痕，脈弦。

表6 痰濕阻肺證各診斷指標的均數與變異系數

3.6.6 肺氣虛證各診斷指標的均數與變異系數

見表7。主癥:咳嗽，神疲，乏力，氣短，自汗，動則加重，畏風寒，易感冒，舌質淡，苔白，脈弱，脈細。次癥:咳痰，苔薄，脈沉，脈緩。

表7 肺氣虛證各診斷指標的均數與變異系數

3.6.7 氣陰兩虛證各診斷指標的均數與變異系數

見表8。主癥:咳嗽，咳痰，自汗，盜汗，神疲，乏力，氣短，動則加重，易感冒，口干，手足心熱，氣短，脈細。次癥:惡風寒，納呆，食少，口渴，舌質紅，舌質淡，舌體胖大，舌體瘦小，舌邊齒痕，苔薄，苔花剝，苔少，苔白，脈沉，脈數，脈弱。

表8 氣陰兩虛證各診斷指標的均數與變異系數

4 討論

德爾菲法是系統分析方法在意見和價值判斷領域內的一種有效方法，它突破了傳統的數量限制，為更合理地制訂方案決策開闊了思路，目前，在醫學和公共衛生領域中越來越得到廣泛的運用。專家的積極系數常用調查表中的回收率和每個問題的應答率來表示。以往報道中，50%的回收率可以用于分析和報道的基本比例，60%的回收率為較好，70%為非常好的比例［3］。本次調查中，專家的積極系數為100%，表明專家的積極性很高，為調查結果的有效性奠定了基礎。專家的權威程度(Cr)一般由專家評價指標的判斷依據(Ca)和專家對指標的熟悉程度(Cs)兩個因素決定，Cr即為二者的平均值，越大表明專家權威系數越高，而一般認為權威系數≥0.70可接受，且權威系數與預測精度呈一定的正函數關系［4］。協調系數指全部專家對全部指標給出的評價意見是否存在較大分歧，用W表示，W在0～1之間，W越大表明專家的意見越統一，協調程度越高［5］。

專家意見的集中程度用均數表示，其值越大表明專家的意見越集中，對指標的診斷價值越大;而專家意見的協調程度主要用變異系數和協調系數表示，變異系數說明專家對某一個指標重要性的波動程度，其值越小，說明專家協調程度越高。筆者在分析急性氣管－支氣管炎證候分布及其特征時，參考的變量主要是均數和變異系數，依據指標的賦值(5分值)及數據的分布狀況，制定了篩選常見證候及主次癥的標準。本輪專家咨詢問卷設置了急性氣管－支氣管炎證候5個，兼證2個。依據均數、變異系數和滿分比來判定臨床常見中醫證候、均數和滿分比，表明了專家意見的集中程度，均數越大，其對應指標的重要性越高;滿分比可作為均數的補充指標，滿分比越大，說明對該指標所給滿分的專家比例越大，該指標越重要。變異系數則顯示了專家意見的協調程度，說明專家對各指標相對重要性的波動程度，或者說是協調程度，變異系數越小，專家的協調程度越高。參照數據的分布并結合臨床實際，設定均數≥4.00、變異系數≤20%且滿分比≥30%作為臨床常見中醫證候，結果風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛證、氣陰兩虛證均符合上述條件可作為臨床常見證候。在對急性氣管－支氣管炎證候的特征進行研究時，如果設定證候主癥指標篩選以同時滿足均數≥4.00且變異系數＜20%兩項指標為標準;證型次癥指標篩選以同時滿足均數≥3.00且變異系數＜30%兩項指標為標準，可以較為全面的反映證候的特征。在設置專家咨詢問卷時，在每個證候診斷指標體系的下方設有“擬增加指標”及每個診斷指標的右面設有“修改意見”，以便專家根據自已的臨床經驗進行診斷指標的增加和修改，專家根據臨床經驗提出了一些寶貴的意見。如燥邪犯肺證中建議增加的指標有舌苔白干，氣虛證建議增加氣短。經過課題組討論，采納了專家的合理建議，考慮到這些建議的重要性及合理性，將這些指標作為主癥指標看待。

德爾菲法雖然可充分發揮專家的集體效應，在定性分析的基礎上以評分的方式作出定量評估，對于中醫量化診斷標準入選項目的篩選具有重要作用;但畢竟是基于專家主觀觀點的一種篩選條目的方式，存在對專家做出的評價缺乏嚴格考證等不足，這對指標篩選帶來一定的不利影響。因此，本次專家問卷調查的結果需結合臨床調查研究的結果，并進一步臨床驗證、考核、完善，以期篩選出符合臨床實際的急性氣管－支氣管炎中醫證候診斷標準，為提高臨床診療水平提供指導。

［1］李亞，李素云，李建生，等.急性支氣管炎中醫證素分布規律的文獻研究［J］.時珍國醫國藥，2010，21(1):201－202.

［2］李素云，李亞，李建生，等.急性支氣管炎中醫證候及其臨床特征研究的文獻分析［J］.中華中醫藥雜志，2010，25(10):1651－1654.

［3］王虹，楊興華，尹娜，等.社區衛生服務模式效果效益評價指標體系擬定分析［J］.中國全科醫學，2003，6(3):220－222.

［4］關勛強，李瑞興，劉運成.醫學研究生教育評價研究與實踐［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2000:26－29.

［5］分俊漪，白玫，劉華平，等.Delphi法在護理崗位任務分析及人才需求預測研究中的應用［J］.護理管理雜志，2004，4(6):35 －37.