降鈣素原診斷重癥急性胰腺炎的系統評價

朱喜丹，田 剛，劉靳波，黃遠帥

（瀘州醫學院附屬醫院檢驗科，四川瀘州 646000）

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。輕者以胰腺水腫為主，病情呈自限性，預后良好，少數患者胰腺出血壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等多種并發癥，病死率高［1］。近年的研究表明急性胰腺炎時，胰腺組織的損傷過程中產生一系列炎性介質引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）進而導致全身多器官功能衰竭（multiorgan dysfunctionsyndrome，MODS），而這一系列的炎性介質的激活參與了重癥急性胰腺炎（severity of acute pancreatitis，SAP）進展，并與其高病死率息息相關［2］。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是無激素活性的降鈣素前肽物質，參與體內的鈣平衡［3］。當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導致其升高。PCT水平的升高出現在嚴重休克、SIRS和MODS，PCT反映了全身炎癥反應的活躍程度［4］。正是它的這些特性，使得PCT在許多臨床領域得到廣泛的應用，可用于鑒別自身免疫病活動與是否同時合并感染、監測器官移植、判斷膿毒癥和菌血癥者抗菌藥物治療的有效性、作為急性胰腺炎發生感染并發癥的早期診斷指標等［5-9］。

近年來，一些研究顯示PCT作為SAP的預測標志物具有較好的靈敏度和特異度［10-12］。但Shafiq等［13］對4篇納入文獻做了一個Meta分析，得出PCT不是一個較好的SAP預測物。基于這種研究現狀，作者系統地檢索了文獻，嚴格制定了納入和排除標準，系統地評價當前PCT預測SAP的文獻質量及作為SAP診斷標志物的價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略和文獻選擇 系統地檢索了MEDLINE，Pub Med，the Cochrane clinical trials register Database在1956年1月至2011年12月發表的有關PCT診斷SAP的文獻，語言限定為“English”。檢索策略使用以下關鍵詞：“acute pancreatitis”and／or“severe acute pancreatitis”and／or“infected pancreatic necrosis”combined with “procalcitonin”and／or“calcitonin”。

1.2 數據提取 搜索和篩選文獻，并提取數據。從每一篇文獻中提取：第一作者、出版年份、人口學特征、研究設計、納入和排除標準、研究對象數目、確定SAP診斷標準方法（金標準）等制作評價表。

1.3 納入標準 所有報道了將測量血清PCT含量與SAP金標準相比較的具體數據的文獻均應納入系統評價，排除這些研究中沒有嚴重程度分級的文獻。對判定有異議者可進行研究小組協商，并請教統計學專家及聯系文章的通訊作者。

1.4 排除標準 沒有將檢測方法與金標準比較者（包括綜述和個案報道）須排除；排除動物實驗；無診斷終點值（靈敏度、特異度等）者排除。使用診斷性研究的質量評價工具（quality assessment of studies of diagnostic accuracy，QUADAS）作為參考標準評價文獻的質量［14］。

1.5 統計學處理 對納入文獻進行數據提取構建2×2四格表，并使用“Meta分析報告質量”（quality of reporting of metaanalyses，QUORUM）指南進行 Meta分析，合并了靈敏度、特異度、陰性和陽性預測值并計算了95%CI。最后通過繪制總受試者工作特征（summary receiver operator characteristic，SROC）曲線及估計曲線下面積來說明PCT作為SAP預測標志物的診斷價值［15］，使用的統計軟件為Meta-Disc1.4。

2 結 果

通過納入和排除標準，排除了重復文獻129篇、個案報道3篇、綜述21篇、動物實驗5篇、非相關研究6篇、診斷終點值不符5篇、不能提取數據1篇、重復發表1篇、其他7篇，共篩選出12篇文獻，共計826例受試對象納入了Meta分析，基本情況見圖1。12篇納入文獻的研究情況及人口學特征見表1。

對12篇文獻進行數據提取構建2×2表，分別得到真陽性數（a）、假陽性數（b）、假陰性數（c）、真陰性數（d）等基礎統計數值，將數值錄入到診斷性試驗專有的統計學軟件Meta-Disc1.4中，得到PCT預測SAP的合并靈敏度和特異度分別為72%和86%，見圖2；診斷優勢比（DOR）為14.9（95%CI=5.6～39.8），見圖3；SROC曲線下面積為0.87，見圖4。對數據進行異質性檢驗，其Q為28.56（P＜0.01）。所有的納入文獻均為前瞻性設計，12篇文獻中有8篇的STARD評分超過16分。對這8篇文獻進行亞組分析，其合并靈敏度和特異度分別為0.73（95%CI=0.66～0.8），0.90（95%CI=0.87～0.93）；SROC曲線下面積為0.91。8篇文獻間無顯著性異質性差異（Q=3.85，P=0.26）。

圖1 QUORUM圖解文獻選擇過程

圖2 PCT預測SAP的靈敏度和特異度及合并效應

表1 納入文獻的人口學特征及研究情況

續表1 納入文獻的人口學特征及研究情況

圖3 PCT預測SAP的診斷優勢比及合并效應

圖4 PCT預測SAP的SROC曲線圖

3 討 論

目前診斷急性胰腺炎的方法主要有：臨床體征、影像學檢查和淀粉酶、脂肪酶等血清學標志物檢測［28］。臨床體征不具有特異性，只能作為輔助診斷的一部分；增強CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一，但評分方法粗略，且對疾病進展的判斷往往滯后于病情的發展；淀粉酶、脂肪酶等血清學標志物的特異性不強，且檢測有“窗口期”，不能全面而準確的評估SAP。因此發現或者發展一種新的檢測方法或標志物，將推動SAP的診斷及治療［29-30］。
近年來，許多研究表明，血清PCT可以有效地預測SAP的發展，本研究的目的就是為了證實PCT預測SAP的可靠性、價值大小及合理性。研究納入的12篇文獻均為前瞻性研究，且具有較好的研究質量，然而，作者在研究的過程中卻發現這些原始研究間存在著一定的異質性。比如說樣本采集時間不統一；PCT檢測方法各異；以及診斷閾值在不同的范圍波動等，這些都可能造成研究的偏移。選擇一致性較好的文獻（8篇）進行亞組分析，異質性程度大大降低了，說明文獻的選擇及質量的評估可影響系統評價的結果。在報告質量的評價中，雖然采取了廣泛的檢索策略，但檢索語種僅限于英文，可能會造成漏檢及語種偏倚。

與其他診斷標志物一樣，PCT診斷SAP的準確性也要依賴于診斷閾值的選擇，不同疾病階段采集的樣本和檢測手段的不一致性會影響診斷閾值的大小。盡管目前還沒有統一的意見關于PCT診斷SAP到底應該采用多大的診斷閾值才合適，但從本文的綜合研究分析，診斷界值為0.5ng／mL時，診斷的靈敏度和特異度相對較高，異質性檢驗也沒有較大的異質性。

綜上所述，血清PCT的檢測可能成為預測SAP的有效手段，然而由于研究數量所限以及缺乏成本效果及安全性的評估，尚需更多的一致性文獻的支持。

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