單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術的應用體會

王 軍，熊 海，楊洪頂

(1.濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺，264100;2.大連醫科大學附屬第一醫院)

自20世紀90年代初電視胸腔鏡技術應用于臨床后，由于具有患者創傷小、康復快等優點，短短十幾年已在胸外科得到廣泛應用［1］。隨著腔鏡手術器械的發展、照明與成像系統的改善，以及手術技巧的不斷提高，胸腔鏡手術逐漸由胸膜活檢、肺局部切除等簡單手術發展至肺葉切除等復雜手術［2］。目前，針對早期非小細胞肺癌的胸腔鏡手術治療已成為研究熱點。我國胸腔鏡技術起步較晚，大多數醫院胸腔鏡手術尚處于發展階段，尤其胸腔鏡肺葉切除等復雜手術操作。我們采用一個操作孔，結合肉眼小切口直視及電視胸腔鏡顯示的方法行肺葉切除及系統淋巴結清掃術，有學者稱其為單操作孔雜交式胸腔鏡手術，本文借用此術語。本研究旨在對比雜交式胸腔鏡手術與全胸腔鏡肺葉切除術在手術根治性、安全性、術后患者康復及住院費用方面的差異，進一步探討單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年10月至2011年12月我院收治的54例臨床早期非小細胞肺癌患者，其中30例行單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術(雜交組)，24例行全胸腔鏡肺葉切除術(全胸腔鏡組)。兩組患者在性別、年齡構成方面基本相似。術前患者均常規系統檢查，如頭胸部CT、腹部B超或CT及ECT，部分患者行PET-CT。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

P ＞0.05

組別 例數(n)性別(n)病理分期(n)男 女年齡(歲)Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa全胸腔鏡組24 10 14 58.13 ±6.53 8 11 3 1 1雜交組30 13 17 60.37 ±5.49 10 13 4 2 1

1.2 方法

1.2.1 手術方法 (1)全胸腔鏡組:均全麻、雙腔氣管插管，患者常規取側臥位，于腋中線第7或第8肋間做1 cm切口，置入胸腔鏡，于第8或第9肋間近腋后線處做1.5 cm切口，作為腔鏡切割縫合器或牽引卵圓鉗的出入口，根據所切肺葉選擇腋前線與患側乳頭連線第三或第四肋間做3～4 cm切口，作為主操作孔及標本取出孔。術者不直視切口，完全通過觀看顯示器操作，相應的葉支氣管、肺血管及葉裂使用相應內鏡切割縫合器切斷閉合。(2)雜交組:全麻、雙腔氣管插管，患者取側臥位或向背側傾斜30度，于腋中線第7或第8肋間做1 cm切口，置入胸腔鏡，根據所切肺葉于腋前線與患側乳頭連線第三或第四肋間做4～6 cm切口，作為唯一操作孔，用切口保護套或小型撐開器撐開切口，操作器械均由此切口進出。術者可結合肉眼直視切口(胸腔鏡的冷光源可提供一定的術野照明條件)及觀看顯示器兩種途徑完成手術操作，相應的葉支氣管、較粗的肺血管(如上下葉肺靜脈或基底段動脈，A4、5等)及部分葉裂使用相應內鏡切割縫合器切割封閉;較細的血管(如A2或A3等)可使用Hemo-lok夾閉或用絲線打結閉合。如術前PET-CT檢查提示無淋巴結轉移，僅清掃10、11、12組淋巴結并行縱隔淋巴結采樣;其他患者均常規行系統淋巴結清掃。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者淋巴結清掃組數、手術時間、術中出血量、術后置管時間、術后住院時間、術后并發癥、術后第5天口述疼痛數值評分情況［3］及住院費用。

1.3 隨訪 采用門診、信件及電話等方式進行隨訪，患者均未失訪，最長隨訪24個月。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。數據以(±s)表示，組間比較采用χ2檢驗或雙側t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在淋巴結清掃組數、手術時間、術中出血量、術后置管時間、術后住院時間、術后并發癥、術后第5天口述疼痛數值評分方面差異均無統計學意義(P＞0.05);住院費用兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。雜交組術后3例發生并發癥，其中2例心律失常，1例肺不張;全胸腔鏡組術后2例發生并發癥，均為術后心律失常。最長隨訪2年，兩組間總體生存率差異無統計學意義。

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

*P ＜0.05

組別 清掃淋巴結組數(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)引流時間(t/d)全胸腔鏡組 5.75 ±0.68 129.33 ±7.91 226.50 ±25.53 3.13 ±0..76續表2組別 術后住院時間85雜交組 5.63 ±0.61 131.17 ±10.55 229.00 ±30.49 3.33 ±0(t/d)術后并發癥［n(%)］術后第5天口述痛覺評分(分)住院費用(元)全胸腔鏡組 6.04 ±0.86 2(8.33) 4.96 ±0.69 44 448.63 ±4 020.03*5.00 ±0.53 33 604.10 ±2 660.16雜交組 6.13 ±0.63 3(10.0)

3 討論

目前，胸腔鏡肺葉切除的模式主要有3種，即傳統三切口電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)、兩切口(即本文所述 VATS)及單孔胸腔鏡技術(single-port VATS)。2003年Migliore［4］首次報道應用單孔胸腔鏡技術診斷治療非復雜胸膜相關疾病(如良惡性結節、胸腔積液、膿胸)。Jutley等［5］首先報道應用單孔胸腔鏡技術完成右肺下葉切除及淋巴結清掃。雖然單孔胸腔鏡技術較另外兩種手術減少了切口數量，似乎減少了手術創傷，但存在以下缺點［6］:(1)由于僅一個切口，器械及胸腔鏡均經此孔進入胸腔，存在器械間的相互干擾，可出現一枚器械進入后，另外的器械無法進入或無法運動的情況;(2)電刀或電凝產生的煙霧無法順利排出(因操作時無法置入吸引器，而只能暫停手術，以排出煙霧);(3)對于靠近背側或膈肌附近的病灶，顯露較差，操作困難，器械需反復交換進出，從而增加了手術時間;(4)對于粘連嚴重的患者及術中出血可能無法處理;(5)現有胸腔鏡相關設備不適合單孔操作;(6)手術難度高，風險大，學習曲線長，不容易學習、掌握。正是由于單孔胸腔鏡技術存在上述缺陷，病例選擇范圍明顯縮小，大大限制了其在臨床上的廣泛應用。Gonzalez等［7］認為，對于選擇性病例，單孔VATS肺葉切除是可行的;對于經驗較少的術者，雙肺下葉切除行單孔VATS是最佳選擇;有雙孔操作經驗的術者選擇合適的患者可行單孔操作。

目前，單孔胸腔鏡主要用于氣胸治療、胸膜活檢、孤立性肺或縱隔結節診斷與治療等方面。傳統三孔法VATS治療胸部疾病的效果已達成共識，且成為胸外科醫師的必備技術。全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌安全、可行，國際上大樣本的臨床試驗亦證實［8］。但全胸腔鏡肺葉切除術技術要求較高，術者除具有熟練的開胸肺葉切除經驗外，還需具備VATS的操作經驗，操作模式由直視操作(三維)向看著電視屏幕操作(二維)轉變，具有一定的學習曲線［9］;且必須具備良好VATS及相關腔鏡下操作設備;扶鏡者完美配合;具有應對術中血管大出血的心理素質與經驗等。單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術采用兩個切口，即在適當延長腋前線主操作孔的前提下免除了腋后線的副操作孔。此法既避免了器械經一個孔進出導致的操作不便，又較VATS減少了腋后線與肩胛下角線間的副操作孔。腋后線與肩胛下角線間切口的弊端有［6］:(1)由于背部肌肉層次多，血運豐富，容易出血且不易止血;(2)術后腋后線肌肉及神經損傷，患者疼痛感明顯，且感覺異常、運動輕度障礙;(3)過多的切口對患者的生理及心理有一定影響。雖然雜交式手術適當延長了腋前線的切口，但由于此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，容易止血且彈性高，不會對機體造成更大損傷，術后疼痛輕，對患者感覺、運動影響較小［6］。本研究證實，單操作孔胸腔鏡技術具有與VATS相同的微創效果，且患者術后隨訪總體生存率無明顯差異，但限于本研究病例數不多，尚需大規模臨床研究進一步印證。此外，單操作孔雜交手術無需豐富的VATS操作經驗及較長的學習曲線，術者具備豐富的開胸肺葉切除經驗即可，操作簡單。由于操作孔較VATS的主操作孔稍大，打結方便，從而減少了內鏡切割縫合器、超聲刀等昂貴器械的使用，明顯降低了住院費用，且對胸腔內嚴重粘連、大血管意外損傷出血等復雜情況更容易處理。本研究中雜交手術組30例患者中4例肺裂發育不全，3例胸腔有明顯粘連，1例操作中將左肺上葉一變異小動脈自肺動脈干拔脫造成意外出血，最終均妥善處理。

總之，由于單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術具有與VATS相同的微創效果，且操作相對簡單易行，一定程度上降低了住院費用，值得推廣應用，尤其適合準備開展胸腔鏡肺葉切除術或基層醫院推廣應用。

［1］Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Br J Surg，1996，83(6):875.

［2］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［3］Farrar JT，Young JP Jr，LaMoreaux L，et al.Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale［J］.Pain，2001，94(2):149-158.

［4］Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(5):1618-1623.

［5］Jutley RS，Khalil MW，Rocco G.Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax:comparison of post-operative pain and residual paraesthesia［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(1):43-46.

［6］車國衛，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):181-184.

［7］Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(3):514-515.

［8］Onaitis MW，Petersen RP，Balderson SS，et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure:experience with 500 consecutive patients［J］.Ann Surg，2006，244(3):420-425.

［9］王述民，侯維平，滕洪，等.完全胸腔鏡肺葉切除24例臨床治療體會［J］.臨床軍醫雜志，2010，38(2):286-287.