腹腔鏡與小切口開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的對比研究

余國英，陳永明

(義烏市第二人民醫院，浙江 義烏，322002)

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，具有起病急、病情重、變化快等特點，如不及時進行治療可發生感染性休克等嚴重并發癥，甚至導致死亡［1］。胃十二指腸潰瘍穿孔的傳統手術方法為開腹手術，包括開腹穿孔修補術、高選擇性迷走神經切斷術、胃大部切除術。隨著微創外科的發展，腹腔鏡操作技術的不斷提高，目前，腹腔鏡技術已被應用于急腹癥的診治［2］。2006年3月至2012年3月我院采用腹腔鏡及開腹修補術治療62例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 62例胃十二指腸潰瘍穿孔患者均符合以下納入標準:(1)有胃十二指腸潰瘍史及明顯的腹膜炎體征，X線檢查均見膈下游離氣體;(2)全身情況良好，可耐受全麻，生命體征平穩;(3)急性穿孔，穿孔時間＜24 h;(4)穿孔較小，直徑＜1 cm。排除標準:(1)合并大出血、幽門梗阻及感染性休克;(2)有上腹部開腹手術史;(3)穿孔直徑≥1 cm或穿孔時間≥24 h。按隨機數字表分為觀察組與對照組，兩組患者年齡、性別、穿孔大小、穿孔時間等一般臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

P ＞0.05

組別 年齡(歲)性別［n(%)］男女穿孔直徑(l/cm)穿孔時間(t/h)觀察組 43.26 ±8.68 16(51.61) 15(48.39)0.57 ±0.21 6.75 ±2.57對照組 44.64 ±9.20 17(54.84) 14(45.16)0.61 ±0.24 6.83 ±2.91

1.2 手術方法 兩組患者術前均放置胃管，采用全身麻醉，患者取仰臥位。對照組患者行小切口開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。術后患者均接受胃腸減壓、抗炎、補液、抗潰瘍等治療，出院后繼續服藥治療潰瘍病2個月左右。

1.2.1 腹腔鏡穿孔修補術 建立CO2氣腹，壓力維持在10 mmHg，置入腹腔鏡，分離粘連，暴露穿孔，用無損傷縫線沿胃十二指腸縱軸縫合2、3針，打結關閉穿孔。縫合后用小紗布擦拭，觀察有無胃腸液滲漏，再將附近游離的大網膜覆蓋于穿孔處，并結扎固定，剪去多余的縫線。用生理鹽水加甲硝唑沖洗腹腔，放置腹腔引流管。

1.2.2 小切口開腹修補術 經右腹直肌做5.0～6.0 cm切口，清除腹腔滲液后分離穿孔部位粘連，縫透全層，取附近大網膜覆蓋穿孔處并結扎固定，用生理鹽水加甲硝唑沖洗肝下間隙，吸盡沖洗液，常規關腹。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術情況(手術時間、術中出血量)、術后康復情況(排氣時間、下床活動時間)、術后鎮痛、住院時間及術后并發癥(切口感染、穿孔復發、肺部感染、腹腔殘余膿腫等)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術后恢復情況比較 兩組患者手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組術中出血量、下床活動時間、排氣時間及住院時間優于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 兩組患者術后鎮痛及并發癥情況比較 觀察組患者術后鎮痛比例顯著低于對照組(P＜0.05)，術后未發生切口感染及腹腔殘余膿腫，顯著優于對照組(P＜0.05)，穿孔復發率及肺部感染率兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較(±s)

*P ＜0.01

組別 手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)下床活動時間(t/h)排氣時間(t/d)住院時間(t/d)觀察組 58.94 ±16.32 13.25 ±6.52* 13.45 ±3.49* 1.86 ±0.53* 5.34 ±1.25*對照組 61.24 ±15.83 34.25 ±16.24 28.47 ±4.32 3.17 ±0.48 7.65 ±1.57

表3 兩組患者術后鎮痛及術后并發癥情況的比較［n(%)］

3 討論

胃十二指腸潰瘍是臨床最常見的消化道疾病，隨著強效抑酸劑、胃黏膜保護劑的應用及對幽門螺旋桿菌在潰瘍病發病中作用的認識，潰瘍病的內科治愈率已達90%以上，因此需行擇期手術治療的病例明顯減少［3-4］。胃十二指腸急性穿孔是潰瘍病常見并發癥之一，發生于2% ～10%的消化性潰瘍患者［5］。目前，手術仍是胃十二指腸急性潰瘍穿孔的主要治療手段，手術治療原則是只需治療并發癥而無需行胃大部切除，傾向于簡單的穿孔修補手術［6］。傳統潰瘍穿孔修補術由開腹手術實現，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡在一些外科急癥如急性膽囊炎、闌尾炎、憩室穿孔、小腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、盆腔疾病等方面得到廣泛應用［7］。腹腔鏡潰瘍穿孔修補術于1990年由Moret首先報道，是集診斷、探查、治療為一體的新模式［8］，尤其對于臨床表現不典型、無潰瘍病史、攝片未見膈下游離氣體、術前不能確診的病例，采用腹腔鏡探查既能明確診斷，又能手術修補［9］。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有以下優勢:(1)集探查與治療功能于一體，病史不典型的患者可做到早期明確診斷，有效減少了誤診、漏診［10］;(2)手術創傷小、術中出血少、痛苦少、康復快、住院時間短［11］;(3)在封閉的氣腹環境下施術可避免干燥性漿膜損傷;且由于對胃腸道刺激輕，可降低術后腹腔粘連的幾率;(4)腹腔鏡下術野清晰，沖洗徹底，引流充分，可放置最低位引流，防止術后發生腹腔膿腫，減輕腹腔粘連［12］;(5)切口感染、切口疝等并發癥少，術后可早期下床活動，減少肺部感染、深靜脈栓塞的發生;(6)必要時可行聯合手術，如聯合膽囊切除、闌尾切除、婦科手術等［13］。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術中出血量、下床活動時間、排氣時間及住院時間均優于對照組(P＜0.01)。因此，腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍患者創傷小、術后康復快。觀察組患者術后鎮痛比例顯著低于對照組(P＜0.05);術后未發生切口感染及腹腔殘余膿腫。因此腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍整體上術后并發癥較少。雖然腹腔鏡修補術較重建性手術操作難度低，但術中需注意:(1)穿孔部位多發生于胃小彎或十二指腸球部前壁，在膿苔聚積部位及大網膜包裹處可較容易找到病灶;(2)主操作孔應選擇在操作器械進入后與胃十二指腸長軸垂直的位置;一般左鎖骨中線肋緣下2.0 cm處為主操作孔，副操作孔一般與主操作孔具有一定角度，以便于縫合打結;(3)穿孔周圍多為潰瘍瘢痕組織，較脆弱，因此需具備熟練的腹腔鏡下縫合打結技巧;(4)縫合方向應平行于胃十二指腸長軸方向，要求全層縫合，但應避免縫到對側，縫合時在穿孔一側進針由穿孔處出針后經另一側出針完成一次縫合;(5)穿孔較大、周邊組織水腫、較硬、估計不易愈合時，切勿強行縫合結扎，以免組織撕裂，全層縫合幾針后暫不結扎，游離部分大網膜填塞于穿孔內，再打結關閉穿孔;(6)對于胃穿孔患者，術中應于病灶不同部位取組織做常規冰凍活檢，以防止遺漏胃癌穿孔;(7)術后使用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔，以減少術后殘余膿腫的發生。

總之，胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補術患者創傷小、康復快、不良反應少，值得臨床推薦。

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