改良紗條在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用研究

劉展慧，何鎮輝，梁潔連，劉陳偉，劉 影，孫 波，廖健南

(佛山市第二人民醫院，廣東 佛山，528000)

傳統紗條在腹腔鏡手術中使用時由于薄而軟，影響了術中的暴露與壓迫止血效果，針對紗條使用中的不足，我們將紗條的制作方法進行改進，并于2009年6月開始應用于臨床，臨床效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準:(1)術前確診結直腸癌需行腹腔鏡手術;(2)術前腫瘤分期為T1～3N0M0。排除標準:(1)術前CT或MRI證實為T4期或有淋巴結轉移;(2)凝血功能障礙;(3)有腹部手術史;(4)行腹會陰聯合切除(Miles術式)的直腸癌患者;(5)過于肥胖(BMI≥35)。

1.2 臨床資料 將142例腹腔鏡結直腸癌手術患者隨機分為傳統組(n=68)與改良組(n=74)。傳統組采用傳統紗條進行輔助操作，其中男38例，女30例;平均(57.5±2.83)歲，行腹腔鏡右半結腸切除術27例，左半結腸切除術3例，乙狀結腸切除術6例及直腸癌經腹前切除術32例。改良組中男43例，女31例;平均(55±2.37)歲;行腹腔鏡右半結腸切除術30例，左半結腸切除術2例，乙狀結腸切除術9例及直腸癌經腹前切除術33例，術中使用改良紗條進行輔助操作。均由同一組結直腸專科醫生施術。

1.3 紗條的制作

1.3.1 傳統紗條的制作 將10 cm×20 cm大的8層含藍色鋇線的普通開腹手術用大紗布攤開，成單層，剪下18 cm×15 cm含藍色鋇線部分的紗布，毛邊向內縱向折疊，制成約15 cm ×5 cm 的紗條［1-3］。

1.3.2 改良紗條的制作 將8 cm×6 cm大的12層含藍色鋇線的傳統開腹手術紗塊攤開，于中線對半剪成8 cm×6 cm的6層紗塊，毛邊向內，卷成長8 cm、直徑約1.0 cm的紗條，邊緣用細絲線縫成松緊適宜的圓柱形紗條。5條為一組，用紙塑獨立包裝，高壓滅菌后備用。見圖1。

圖1 改良紗條與傳統紗條實物照片

1.4 紗條的應用方法 手術開始時，手術醫生將備好的紗條通過12 mm Trocar置入腹腔，用紗條阻隔小腸，以協助暴露。遇出血時，紗條壓迫出血點止血并可吸干血跡，保持術野清淅。紗條墊于重要結構表面，以免發生副損傷。術中通過Trocar更換干凈紗條，術畢取出紗條，并清點核對紗條數量，以防遺漏。

1.5 術中觀察指標 (1)術野顯露滿意度;(2)術野清晰度;(3)垃圾時間(由于術野顯露差需反復調整手術體位或術野清晰度差需反復吸引器抽吸積血、頻頻更換紗條及擦洗鏡頭所耗費的時間)［4-5］;(4)穿刺套管損壞數量;(5)紗條尋找及取出時間。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用t檢驗，以(±s)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前臨床資料的比較見表1。兩組患者性別、年齡、腫瘤T分期、術式差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組術中觀察指標的比較見表2。改良組術野顯露滿意度及清晰度均優于傳統組(P＜0.05);改良組垃圾時間短于傳統組(P＜0.05)，兩組穿刺套管損壞數量、紗條尋找及取出時間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術前臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者術前臨床資料比較(±s)

組別 性別(n)年齡(歲)T分期(n)術式(n)右半結腸切除術 左半結腸切除 乙狀結腸切除術 直腸癌根治男 女T1 T2 T3 38 30 57.5 ±2.83 3 12 53 27 3 6 32改良組 43 31 55.0 ±2.37 2 15 57 30 2 9 33 P值傳統組0.789 0.364 0.808 0.868

表2 兩組患者術中觀察指標比較(±s)

表2 兩組患者術中觀察指標比較(±s)

組別 術野顯露滿意度［n(%)］術野清晰度［n(%)］垃圾時間(t/min)穿刺套管損壞數量(n)紗條尋找及取出時間(t/min)傳統組 42(61.8) 52(76.5)20.47 ±0.97 6 4.92 ±0.45改良組 68(91.9) 66(89.2) 18.03 ±0.79 8 4.35 ±0.36 P值0.001 0.043 0.000 0.735 0.052

3 討論

良好的氣腹、滿意的暴露、干凈的術野及清晰的解剖是腹腔鏡手術順利進行的保證。與傳統開腹手術不同，腹腔鏡手術失去了手及紗墊的直接暴露作用;即使發生少量出血，術野也會因血跡吸收光線，導致變暗，進而影響解剖層次的辨認［6］，使腹腔鏡手術無法順利進行;尤其腹腔鏡結直腸手術，分離面積廣、解剖層次復雜，單靠患者體位暴露術野是不理想的。如術野少量出血或滲血時，吸引裝置無法吸凈積血，從而影響手術進程。因此，腹腔鏡結直腸手術中靈活使用紗條，以協助暴露、清潔術野、壓迫止血、保護重要結構非常必要。

紗條的靈活應用貫穿于手術的全過程。腹腔鏡結直腸手術開始時，利用紗條阻隔小腸，協助暴露腸系膜上靜脈或腸系膜下動脈根部，便于徹底清掃此處淋巴結。以此為解剖主線，切開后腹膜，尋找Toldt筋膜間隙，沿此間隙游離左、右半結腸，分離時可用紗條進行鈍性分離;遇出血點，可用紗條壓迫止血;分離至側腹壁時，將紗條置于系膜一側作為參照物，可增加解剖層次感，利于對側準確分離系膜，可保護十二指腸、胰腺、輸尿管及生殖血管等重要結構，減少副損傷。最后，結直腸吻合后沖洗腹腔，可利用紗條輔助吸凈沖洗液，避免吸入大網膜、脂肪垂及腸壁，從而影響吸引效果，同時避免負壓吸引致創面出血。

傳統腹腔鏡紗條制成四層長條形，導致紗條較薄且硬度不夠，影響了紗條的應用。我們就此問題將紗條制作方法進行改進，將紗條改為長條圓柱形，邊緣用絲線連續鎖邊縫合，以增加紗條的硬度與厚度，使紗條在腹腔鏡手術中能更充分發揮優勢。(1)協助顯露術野:改良紗條鋪墊于腸管下，可增加與腸管間的摩擦力，更利于小腸的固定。(2)壓迫止血:由于紗條硬度增加，可更有效地壓迫止血。對于術野少量滲血，可用紗條壓迫達到止血目的;較大的出血，可用紗條壓迫控制小的出血點，協助精確找到大的出血部位。(3)鈍性分離:在正確尋找解剖平面的基礎上，可利用紗條進行鈍性分離，相當于開腹手術的“花生米”剝離子，按組織層次進行鈍性推剝。(4)保護重要結構:分離腸系膜時，可將紗條置于系膜一側作為參照，由于紗條厚度增大，更能增加解剖層次感，利于從對側準確分離系膜，減少副損傷的發生［7］。本研究結果顯示，改良紗條后可使術野顯露滿意度、術野清晰度明顯提高(P＜0.05)，且顯著減少了由于術野顯露不佳需反復調整手術體位或術野清晰度差需反復吸引器抽吸積血、頻頻更換紗條并擦洗鏡頭，由此可顯著縮短垃圾時間(P＜0.05)。

改良紗條制作的注意事項:(1)應將紗條制作為大小均勻、松緊、軟硬適宜的圓柱形，如紗條過小，術中尋找困難;過緊，可影響吸血效果;過松，直徑過大，難以通過12 mm Trocar入腹，并容易損壞Trocar。(2)卷折時毛邊應內翻，以避免紗布絲作為異物遺漏于腹腔內。(3)邊緣用黑色4號細絲線縫制，制作時一定取帶藍色鋇線部分，由于腹腔鏡的放大作用，藍色鋇線及邊緣黑色絲線較醒目，容易尋找。本研究結果表明，紗條制作大小、軟硬度適中，可順利通過套管置入與取出，并不增加腹腔內尋找及取出紗條的難度，本研究中兩組穿刺套管損壞數、紗條尋找及取出時間差異無統計學意義(P＞0.05)。

改良紗條可克服傳統紗條過軟過薄的弊端，使紗條在腹腔鏡結直腸癌手術中能更好地發揮其協助暴露、清潔術野、壓迫止血、保護重要結構等作用，保證腹腔鏡手術的順利進行，且制作簡單，值得臨床推廣應用。

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