不同呼氣末正壓對膿毒性休克患者血流動力學的影響

盧軍鋒 歐陽侃 馮為民

（浙江省杭州市中醫院，浙江 杭州 310000）

據統計，30％～60％膿毒性休克患者伴有急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，需要進行機械通氣。機械通氣可使心排量、氧輸送降低［1-3］。特別對于膿毒性休克患者的影響可能更加明顯。本研究擬通過對不同呼氣末正壓下血流動力學指標的比較，探討不同的正壓通氣條件對血流動力學的影響及其機制，為膿毒性休克患者選擇最佳的機械通氣參數提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇自2009年1月至2012年1月本院重癥監護病房收治的氣管插管或氣管切開行機械通氣的膿毒性休克患者20例?；A通氣條件下氧合指數平均205.56 mmHg。其中男性14例，女性6例；年齡18～80歲。患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 試驗方法 （1）連接飛利浦監護儀（PHILIPS MP60，Co.Netherland），置入頸內或鎖骨下深靜脈導管，置入股動脈導管分別連接壓力換能器，并連接PiCCO監測儀，壓力調零后持續監測有創動脈壓；經鎖骨下靜脈導管快速注射4～10℃冷生理鹽水10 mL，利用單指示劑熱稀釋法原理測定血流動力學指標。（2）給予異丙酚［1～3 mg/（kg·h）］、咪達唑侖（0.025～0.070 mg/kg）單獨或聯合持續泵入鎮靜，使鎮靜-躁動評分（SAS）維持在3～4分。（3）給予基礎通氣參數：呼吸機（PB840呼吸機，美國）BILEVEL 模式：呼氣末正壓高壓（PEEPh）=25cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）低壓=5 cmH2O，控制通氣頻率F=20 bpm，壓力支持（PS）=0 cmH2O，吸氧濃度（FiO2）根據氧合情況調整，脈氧飽和度維持在95％～100％。（4）每位患者按隨機原順序將PEEP值設置為0（PEEP0組）、5（PEEP5 組）、10（PEEP10 組）、15（PEEP15 組）cmH2O。（5）尋找 PEEPh 值：調整 PEEPh，從 25 cmH2O 開始，以2cmH2O遞增或遞減，至完全控制通氣為止時的PEEPh為所需設定值。（6）調整好PEEPh后，通氣20 min，記錄呼吸力學指標，測定血流動力學、氧代謝指標。（7）調整為下一個PEEP前，調整為基礎通氣20 min，進行下一步試驗。

1.3 監測指標 血流動力學指標：心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排出量（CO）、心排出量指數（CI）、胸腔內血容量指數（ITBI）、血管外肺水指數（EVLWI）、外周血管阻力指數（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，各組間的比較采用單因素方差分析，組內比較采用q檢驗，組內相關性比較采用相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PEEP對血流動力學的影響 見表2。（1）相關性分析：隨著 PEEP 增加，CI、ITBVI、MAP 降低，呈負相關（r＝ -0.239、r＝ -0.340，r＝ -0.335，P ＜ 0.01），SVRI、CVP增加，呈正相關，相關系數分別為 0.365（P＜0.01）、0.200（P＜0.05）。（2）組間比較：與 PEEP0 組相比，PEEP5 組ITBVI明顯增加（P＜0.05）；PEEP10 組 SVRI、CVP 明顯增加（P＜0.05）。PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP 明顯降低，SVRI、CVP明顯增加。與 PEEP5組相比，PEEP10組ITBVI明顯降低（P＜ 0.05）；PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP降低，SVRI、HR 增加，具有明顯差異（P ＜ 0.05）。PEEP15 組與 PEEP10 組相比，CI、ITBVI、MAP 降低，具有明顯差異（P＜0.05）。PEEP和EVLWI、HR之間無相關性（P＞0.05），EVLWI各組間相比亦無明顯差異（P＞0.05）。

表2 不同PEEP值對血流動力學的影響（±s）

表2 不同PEEP值對血流動力學的影響（±s）

與 PEEP0組比較，*P＜0.05；與 PEEP5組比較，△P＜0.05；與 PEEP10組比較，▲P＜0.05。

CVP（mmHg）PEEP0 組 3.9±0.7 1020±47 12.1±3.3 HR（次/min）76.0±6.4 90±10 PEEP5 組 4.0±0.6 1076±96* 12.8±2.9 1535±301 11.5±2.5 77.9±5.7 87±6 PEEP10組 3.8±0.6 1665±346* 11.9±2.2 1016±48△ 13.6±2.9*77.4±4.5 88±8 PEEP15組 3.5±0.6*△▲ 1743±37*△ 11.9±2.4 962±59*△▲ 13.6±2.7* 69.2±5.7*△▲ 91±5*組 別 CI［L/（min·m2］SVRI（dyn·s·m2/cm5）EVLWI（mL/kg）1407±288 11.1±2.6 ITBVI（mL/m2）MAP（mmHg）

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷時由于肺毛細血管通透性增加，肺間質和肺泡滲出增加，肺泡萎陷，肺順應性下降，導致氧合障礙，許多患者需要機械通氣，目前的控制性肺膨脹可以使萎陷的肺泡復張，但仍需要給予合適水平的PEEP防止復張的肺泡萎陷。對于伴有ARDS或ALI的膿毒性休克患者來說，本已存在循環障礙，在給予PEEP時還需要關注PEEP對循環的影響。

PEEP的增加可以使胸腔壓力增加，全身靜脈回流受阻，回心血量減少，心臟前負荷降低，另外，PEEP增加肺泡內壓，可壓迫肺毛細血管，從而增加心臟后負荷，共同作用的結果即表現為CI下降。隨CI下降，MAP也相應降低，激活交感性壓力感受器反射和（或）腎素－血管緊張素－醛固酮系統，外周血管阻力代償性增加，以維持相對正常的血壓水平［4］。本試驗結果證實隨PEEP的增加，CI呈降低趨勢，SVRI增加，當PEEP增加至15 cmH2O 時，CI下降明顯。Cassidy 等［5］以正常狗做為研究對象，給予機械通氣后比較PEEP分別為15cmH2O與0 cmH2O時對心排出量的影響，結果前者的心排出量比后者減少42％，在肺水腫時減少更多，達61％。Qvist等［6］給正常血容量狗用 PEEP=12 cmH2O，觀察到跨壁充盈壓、心指數和每搏量指數均下降50％。Doblar等［7］給正常山羊用PEEP=6 cmH2O，心排出量減少47％。Cournand［8］報道志愿者用PEEP為5 cmH2O時心排出量即減少，而 Ashbaugh等［9］給 ARDS患者用 PEEP=5 cmH2O時并未見CO有明顯改變，當PEEP=10cmH2O，則心排出量出現降低。本研究中膿毒性休克患者已經過液體復蘇，容量指標維持在正常范圍，PEEP增加至15 cmH2O時，CI明顯下降，因此正常循環血容量及心功能正常時，可能PEEP增加至15 cmH2O以上可引起心輸出量下降，而循環血容量不足或心功能不全時，可能PEEP在10 cmH2O以下就可引起心輸出量下降。

綜上所述，隨PEEP增加，心輸出量逐漸減少，當PEEP增加至15 cmH2O時心排出量減少顯著，過高的PEEP甚至可能引起氧輸送下降。

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