循證護理在院外2型糖尿病患者中的應用

王 萍，申泰生，吳景坤

糖尿病是一種伴隨終身的慢性疾病。我國2007～2008年應用糖耐量試驗在全國部分城市篩查20歲以上人群結果顯示2型糖尿病患者高達11%［1］。在我國，糖尿病患者大約有4000萬，發病率為2．7%，其中95%以上患者為2型糖尿病，且20%以上合并腎臟病變，25%以上合并心、腦血管病變，30%以上合并視網膜病變，50%合并高血壓，75%以上存在血脂紊亂，這些并發癥嚴重影響著糖尿病患者的生活質量及預后［2］。21世紀臨床護理模式以循證護理為實踐標準，其核心內容在于尋找最新、最科學的證據，通過新的護理方法和理念去解決臨床護理中的各種問題，將過去的理論知識結合個人經驗轉變為運用臨床證據，為護理對象提供高質量的護理模式［3-5］。糖尿病患者大部分為院外治療，缺乏健康教育和生活方式改變的督導，這是我國糖尿病患者病情控制率不高、并發癥多的主要原因。本文通過對我院門診確診、院外治療的2型糖尿病患者進行循證護理，探討有效的護理模式。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇2010年1月—2011年12月我院門診2型糖尿病160例為研究對象。納入標準:糖尿病診斷依據WHO 1999診斷標準，且確診糖尿病≥3個月，糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7．0%，糖尿病治療時間≥6個月，一次藥物處方≥1個月;年齡22～65歲，長期居住于本市城郊的居民。排除標準:糖尿病嚴重并發癥且評估1年內預后不良的患者;存在精神、神經因素無法溝通的患者;哺乳期或預計1年內受孕患者;同時接受其他治療的患者。

1.2 分組 依據就診時間隨機分成循證組和對照組，每組各80例。循證組男48例，女32例;年齡25～66歲，平均(46．25±5．28)歲;自然病程1～15年，平均(7．80±5．46)年;口服降糖藥物治療 28例，單用胰島素治療30例，胰島素聯合藥物治療22例。對照組男44例，女36例;年齡22～61歲，平均(45．36±1．56)歲;自然病程 1～13年，平均(7．40 ±6．02)年;口服降糖藥物治療 30 例，單用胰島素治療32例，胰島素聯合藥物治療18例。兩組血糖、糖化血紅蛋白、血脂、體重指數(BMI)、年齡、性別、自然病程及糖尿病知識調查問卷分數等臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者干預前臨床資料比較

1.3 護理方法 兩組研究時間均為1年。對照組采用常規護理方法，即僅給予患者糖尿病相關知識的健康教育，有相關糖尿病講座知識可邀請患者參加。循證組采用循證護理方式，即參考同類疾病的護理方法，護理人員綜合對患者臨床存在的生理及心理問題以及病情嚴重程度進行觀察及測評，有針對性地提出護理干預方案，具體方法如下。

1.3.1 文獻檢索:應用計算機檢索中國期刊網全文數據庫(CNKI)查閱2002年以來有關文獻，歸納證據，分析其科學性、先進行及可操作性等，將所獲得的最佳研究與患者的實際需求相結合，制訂并實施護理計劃。

1.3.2 確定循證護理問題:根據文獻報道及臨床經驗，主要循證護理問題為:①健康教育方式相對簡單:目前國內外學者一致認為健康教育是控制和預防糖尿病并發癥的重要手段，但常規教育方式僅在患者就診時由接診醫生進行一般的教育，時間短、內容少、效果差。由于患者對疾病的認識不足，不能建立健康的生活方式。②依從性差:依從性差是我國糖尿病患者血糖控制率低、并發癥高的主要原因。依從性主要表現在遵醫服藥、血糖監測、膳食習慣、運動和戒除煙酒嗜好等方面。③不良的生活方式:患者缺乏正確的健康知識、護理督導和自我監控能力較差，是糖尿病血糖控制差、并發癥發生早的重要因素。④經濟承受能力:因為需終身治療，醫療費用成為患者主要的經濟負擔，低收入患者治療時有間斷是造成血糖控制差、并發癥重的主要原因。

1.3.3 制訂循證護理計劃:成立循證護理組，由1名專科醫生、2名專職護士組成，確定護理流程。首先對患者一般情況進行了解，查閱患者病歷，了解其性格、習慣、嗜好、行為方式、家庭情況、收入情況及對疾病的知曉度等，結合護理經驗及患者要求，制定最佳循證護理路徑。

1.3.4 循證護理內容:①健康教育:教育方式包括個體化教育、家庭教育、相關知識講座等，主要內容包括糖尿病的危害、并發癥的種類及危害性、藥物治療的方法及重要性、如何改善生活方式和血糖的自我監測等。②電話隨訪:設立糖尿病患者電話熱線，定制電話教育內容，主要就服藥、胰島素使用、飲食搭配(包括各種食物的熱卡換算)、運動、監測血糖、低血糖處理、專科醫生建議等方面進行電話教育。選擇經驗豐富、專科知識扎實、交流技巧嫻熟及語言表達能力強的人員負責，1～2周聯系1次，聯系頻率根據患者依從性適當調整。③改變不良生活習慣:對患者進行膳食指導，發放總熱量計算表、熱能換算表和食物成分表等，建立合理的膳食模式，按照美國糖尿病協會建議在長期治療中給予正常飲食以保證營養供給，以低糖、低熱量、低脂、低鹽及多樣化飲食為主。④進行心理調適:針對患者不同的心理狀況給予支持、鼓勵、關懷，使其保持良好的心態，提高自我監控能力，增強戰勝疾病的信心，適時進行心理疏導，緩解患者的壓力，有效避免負性情緒。

1.3.5 評價指標:自行設計基本情況調查表，調查患者的一般資料(性別、年齡、病程)，循證護理前、后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)，醫療費用等關鍵指標。患者對護理工作的滿意度、糖尿病健康知識、依從性及自護能力應用自行設計的患者滿意度調查表(滿分100分)及糖尿病相關知識評價表進行評價。

1.4 觀察指標 ①所有患者于門診就診時首先由一名專科醫師進行問卷調查，問卷內容包括:疾病狀況如體重、糖化血紅蛋白、尿糖水平;自我護理能力如血糖儀使用情況、足部保健護理情況;營養狀況如各種營養物質的熱量計算;生活方式、有關糖尿病健康知識、并發癥的危害等。備選答案分為熟悉(3分)、了解(2分)、不知道(0分)，采用書面填寫方式，由患者單獨或患者家屬協助完成，計算得分后換算成百分制，分值越高說明對糖尿病知識了解越多。本研究問卷回收率為100%。②兩組干預前均測定FBG、PBG、HbA1c、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)及BMI等。要求所有患者每半年至少進行一次足部全面檢查(包括視診、足動脈搏動、保護性感覺丟失的檢查等)及視網膜病變篩查等。

1.5 評價方法 循證組由1名專科醫師、2名高年資護師負責監督護理并觀察記錄指標，按就診時間分別指派。1～2周聯系1次，并根據患者依從性適當增減，聯系時間、內容、效果等均詳細記錄。1年循證護理結束后均分別再次進行 FBG、PBG、HbA1c、TG、TC、BMI檢查，同時再次進行問卷調查(內容同第一次)并計算得分。研究時間自2010年1月—2011年12月，持續1年。對照組與循證組于相同時間點觀察相同指標及進行相同的問卷調查。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13．0統計軟件進行統計學處理，采用t檢驗及χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組干預后評價指標比較 循證組的FBG、PBG、HbA1c、BMI、TG、TC 均低于對照組，患者滿意率及對糖尿病知識認知情況均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者干預后生化指標、糖尿病知識調查問卷分數及滿意率比較(±s)

表2 兩組2型糖尿病患者干預后生化指標、糖尿病知識調查問卷分數及滿意率比較(±s)

項目 循證組(n=80)對照組(n=80)t P 6．9 ±0．88 9．0 ±0．83 3．73 ＜0．05餐后2 h血糖(mmol/L) 9．7±1．33 14．6±2．40 5．86 ＜0．05糖化血紅蛋白(%) 6．1 ±1．15 7．7 ±0．59 3．43 ＜0．05體重指數(kg/m2) 20．4 ±0．87 25．1 ±2．19 3．26 ＜0．05甘油三脂(mmol/L) 2．4 ±1．34 5．1 ±1．12 4．77 ＜0．05總膽固醇(mmol/L) 4．4 ±0．88 6．7 ±0．51 4．84 ＜0．05糖尿病知識調查問卷分數 96．2 ±2．50 83．5 ±8．56 2．86 ＜0．05患者滿意率(%)空腹血糖(mmol/L)93．6 ±4．76 81．8 ±5．65 3．14 ＜0．05

2.2 兩組并發癥發生情況比較 1年內循證組有6例(7．6%)出現并發癥，對照組有22例(26．3%)出現并發癥，并有1例死于并發癥，二組比較差異有統計學意義(P ＜0．05)，見表3。

表3 兩組2型糖尿病患者并發癥發生情況比較

3 討論

循證護理是循證醫學的一個分支，是借助于循證醫學的原理和方法，將來自臨床專家的科學研究、患者的愿望和需求與現有的資源互相結合，做出臨床決策，以解決實際問題的過程，是一種理想的護理實踐活動［6-8］。循證護理的實踐證明，護理人員應該以發展的眼光審視護理工作中的常規做法及理論，護理服務應建立在目前所能獲得的證據基礎上，護理人員不僅要在傳統護理理論指導下進行常規護理，還要在循證護理的指導下進行護理理論和實踐的升華，以臨床實踐中的問題為基礎，尋找與問題相關的研究文獻為證據，最后挑出最佳證據制訂護理計劃，使護理干預科學化［9-11］。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者掌握自我管理的技能是治療的基礎和關鍵。院外治療在糖尿病病程中占絕大部分時間，合理的院外治療不僅能節省患者的治療成本，同時能節約社會醫療資源。但相當一部分院外治療的糖尿病患者用藥、血糖監測、飲食、足部護理等自我護理知識嚴重缺乏，加之短期內看不到糖尿病帶來的嚴重后果，因此自我管理能力低下，治療依從性差，導致血糖控制率低、并發癥發生率高［12］。基于循證醫學的護理干預從心理、用藥、飲食、運動及自我管理等多方面對院外治療的2型糖尿病患者進行指導［13］，能夠增強糖尿病患者自我保健方法學習的意識，提高自我管理、自我保健的效能。本研究結果顯示，通過對2型糖尿病患者進行 1年的循證護理，循證組 FBG、PBG、HbA1c、BMI、TG、TC及并發癥發生率明顯低于采用常規護理的對照組，患者滿意率及對糖尿病知識認知情況均優于對照組。說明循證護理是有效提高院外治療的2型糖尿病患者的治療依從性及自我保健能力的有效方法，可以減少并發癥的發生，節約醫療費用，減輕家庭、社會的經濟負擔，延長患者的壽命，提高其生活質量，值得臨床推廣。

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