血管內介入治療創傷性顱內動靜脈瘺合并血管狹窄及動脈瘤一例

朱青峰，王國芳，周志國

1 病例資料

男，30歲。主因顱腦外傷15 d入院。15 d前左頭頸部被鈍器擊傷，當即意識喪失，在當地醫院行頭顱CT檢查未見異常。頸部CT檢查示左頸部腫脹明顯，氣管及食管受壓明顯，給予氣管插管和胃管置入。入院4 d后意識好轉，第6天拔除氣管插管，隨后意識不清，呼吸困難，飲水嗆咳，入院第15天為求進一步治療轉入筆者所在醫院。入院查體:體溫40.7℃，脈搏96/min，呼吸26/min，血壓158/85 mmHg。意識不清，呼喚睜眼，失語，查體不合作，左側面部、頸部軟組織腫脹、青紫，壓痛明顯。四肢肌張力正常，Babinski征陽性。MRI檢查示腦挫裂傷。痰培養提示綠膿桿菌感染，亞胺培南敏感，給予敏感抗生素及神經保護等對癥治療。于轉入后第24天病情好轉，肺部感染完全控制，意識清楚，能夠交流，但語言遲緩，飲水嗆咳，頭頸部軟組織腫脹消失，臥床時頭暈、頭痛癥狀好轉，坐位時加重，不能下地，訴左耳可聞及雜音。查體:左乳突部位可聞及與脈搏跳動一致的雜音。數字減影血管造影(DSA)檢查示:左側椎動脈損傷，左側椎動脈血流直接流入頸部靜脈叢及頸內靜脈，顱內血管不顯影，右側椎動脈造影顯示血流逆流入左側椎動脈，基底動脈等顱內血管不顯影，顱內盜血明顯(圖1A、B)，左側頸內動脈狹窄，狹窄程度60%，同時狹窄處可見一個動脈瘤，臘腸狀，大小0.5 cm×1.6 cm，瘤頸相對較寬(圖1C、D)。綜合評估后認為，左側椎動脈損傷造成動靜脈瘺導致小腦及腦干供血不足，是引起患者坐位頭暈、飲水嗆咳的主要原因，同時，左側頸內動脈損傷導致血管狹窄和動脈瘤也要處理，以免引起動脈瘤破裂或者繼發性頸內動脈閉塞。首先用彈簧圈栓塞左側椎動脈近端瘺口及閉塞椎動脈近端。首枚彈簧圈選用2 cm×50 cm的3D裸圈，在椎動脈近端瘺口處栓塞，彈簧圈釋放后不能在瘺口處停留而是向頸內靜脈內漂流，說明瘺口太大，彈簧圈直徑偏小，但目前市售最大彈簧圈的直徑也只有2 cm，遂向近端撤微導管，彈簧圈大部分解脫在椎動脈內，彈簧圈解脫后位置固定，以免隨血流漂到頸內靜脈，導致頸內靜脈閉塞引發意外。本例首枚彈簧圈解脫后依次釋放1.6 cm×50 cm、1.5 cm ×30 cm、0.8 cm ×20 cm、0.6 cm×15 cm彈簧圈致密栓塞左側椎動脈近端及瘺口，造影顯示瘺口及動靜脈瘺消失。將導引導管放入右側椎動脈，微導管通過導引導管到達左側椎動脈顱內段瘺口處，用同樣方法栓塞椎動脈近端瘺口，動靜脈瘺消失，顱內盜血治愈(圖1E)。然后治療左側頸內動脈瘤及動脈狹窄:在微導絲輔助下先將微導管放入動脈瘤內，依次釋放0.6 cm×15 cm、0.5 cm ×15 cm、0.4 cm ×12 cm、0.3 cm ×8 cm 彈簧圈栓塞動脈瘤，同時應用一枚美國 EV3公司的0.7 cm×4 cm的自膨式支架通過狹窄處，跨過動脈瘤后釋放，既解決了寬頸動脈瘤彈簧圈可能脫出的難題，又解決了頸內動脈狹窄的問題，彈簧圈栓塞后，動脈瘤消失，頸內動脈狹窄恢復正常(圖1F)。手術順利，未發生并發癥，術后即刻患者頸部異常聲響消失，頭暈癥狀消失，嗆咳癥狀明顯改善。術后隨訪1個月頭暈、頸部異常聲響癥狀無復發。

2 討論

隨著材料學及神經介入技術的進步，血管內介入治療已經拓展到神經外科許多領域［1-4］，變不可治為可治，變傳統開顱手術為微創手術，變難治為易治［5-8］。本例為外傷導致腦挫裂傷及左側頸部血管損傷，全腦DSA顯示有3種病變，一是左側椎動脈損傷，導致動靜脈瘺，顱內盜血明顯且出現臨床癥狀;二是左側頸內動脈重度狹窄，如果不處理，會使狹窄加重，導致顱內缺血;三是左側頸內動脈狹窄處合并動脈瘤，如果不處理，動脈瘤破裂后導致大出血，發生意外。病變發生機制為:外傷導致椎動脈損傷，造成動靜脈瘺及動脈內膜撕裂，使血液在動脈壓作用下進入動脈夾層，呈動脈瘤壁樣膨出，形成動脈瘤［9-10］，隨著動脈瘤的擴大，動脈內膜的掀起，血管內腔逐漸變小導致動脈狹窄。這3種病變同時發生治療相當棘手，創傷大，風險高，效果不佳。隨著材料學及神經介入技術的進步，這類復雜病變治療變得簡單化，其治療策略是封堵瘺口、消除顱內盜血、栓塞動脈瘤從而改善動脈狹窄。

圖1 創傷性顱內動靜脈瘺合并血管狹窄及動脈瘤血管內介入治療過程

本例動靜脈瘺的治療策略是用彈簧圈致密栓塞左側椎動脈的顱內外破口及栓塞椎動脈近端，消除動靜脈瘺，但同時要保留左側小腦后下動脈的供血。對于顱內動靜脈瘺的治療，一般使用Onyx膠、球囊或者彈簧圈結合Onyx膠封堵瘺口，消除顱內盜血癥狀及出血隱患［11-14］。本例椎動脈損傷較重，瘺口較大，只能使用較大的彈簧圈栓塞瘺口。術中使用市售最大直徑2 cm×50 cm的彈簧圈也不能使其穩定地解脫在瘺口處，所以只能用彈簧圈栓塞瘺口近端和遠端一段正常的椎動脈，達到完全阻斷瘺口供血動脈的目的，取得很好的效果，動靜脈瘺消失，顱內盜血一次治愈。

對于左側頸動脈狹窄及動脈瘤，采用“平行置管”方法，先使微導管到達動脈瘤內，爾后使頸動脈支架跨過狹窄兩端，并覆蓋動脈瘤口，支架釋放后，再栓塞動脈瘤，最后動脈瘤完全致密栓塞，頸動脈狹窄恢復正常。術后患者頸部異常聲響消失，頭暈、嗆咳癥狀明顯改善，臨床效果滿意。選用美國EV3公司的0．7 cm×4 cm的自膨式支架是考慮此型支架主要應用于頸動脈粥樣硬化導致頸動脈狹窄的治療，徑向支撐力強［15-17］，能夠很好地使夾層閉合，同時改善頸動脈狹窄。

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