山莨菪堿聯(lián)合血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜患者血漿D－二聚體變化的意義

劉慶榮，范炳格，武 英，烏慶友，史桂林，王金鳳，李 紅

（1．河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院 血液科，河北 唐山063000；2．河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科；3．河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；4．撫寧縣婦幼保健院）

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種少見的致命性的多系統(tǒng)微血管血栓－出血綜合征，患者多起病急驟，病情十分兇險，進展很快，死亡率非常高，并且很容易誤診，早期的診治能明顯改善患者的預(yù)后并且降低病死率［1－2］。其典型病理特征為廣泛透明血栓形成，從而繼發(fā)纖溶亢進，導(dǎo)致血漿D－D水平的增高，血漿D－D是反映高凝狀態(tài)及纖溶亢進的一種重要分子標(biāo)志物［3］，因此血漿D－D的變化，最能反映TTP患者微血栓形成及纖溶亢進的控制情況，進而顯示出TTP的聯(lián)合干預(yù)效果。我院從1999年6月－2012年5月，用TPE聯(lián)合Ani治療TTP，通過檢測血漿D－D變化，以了解Ani在TTP的治療中纖溶亢進改善情況，現(xiàn)將聯(lián)合干預(yù)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取1999年6月－2012年5月我院血液內(nèi)科、急診科、婦產(chǎn)科、ICU科、燒傷科、普外科、呼吸內(nèi)科、收治的住院患者68例，男35例，女33例，年齡19－74歲。經(jīng)過相關(guān)的臨床檢查，都符合TTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，隨機把56例TTP病人分成兩組。聯(lián)合干預(yù)組34例，男性18例，女性16例，年齡22－74歲，平均年齡（48．29±10．18）歲；對照組34例，男性17例，女性17例，年齡19－74歲，平均年齡（48．25±10．23）歲。年齡、性別、并發(fā)癥的比較，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。聯(lián)合干預(yù)前及聯(lián)合干預(yù)后的第2，5，10，16，21d，監(jiān)測兩組病人血漿D－D變化，并且比較兩組的預(yù)后。

1．2 儀器與試劑 法國STAGO公司生產(chǎn)STA－R Evolution全自動血凝儀，5415D臺式高速離心機，美國COBE Spectra血細胞分離儀，法國STAGO公司生產(chǎn)STA－Liatest D－Di試劑盒，北京南格爾生物科技公司生產(chǎn)ACD－A血液保存液。

1．3 方法 病人確診后給予PE進行治療，使用美國COBE Spectra血細胞分離機進行TPE，采用新鮮冰凍血漿作為置換液，使用ACD－A作為抗凝劑，術(shù)前口服10%葡萄糖酸鈣20ml防止低鈣反應(yīng)，肌注地塞米松磷酸鈉5mg、苯海拉明20mg防止血漿產(chǎn)生過敏反應(yīng)。將病人的血球壓積、體重、身高輸入血細胞分離機，然后機器自動生成抗凝劑的流速、采血的速度、置換血漿速度、置換液輸入的速度、抗凝劑的比例。聯(lián)合干預(yù)組采用Ani 25mg／m2／d同時加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，持續(xù)時間為2－2．5小時，連續(xù)應(yīng)用21天，同時聯(lián)合應(yīng)用PE，TPE的劑量為40ml／kg／d，TPE的頻率為：第1周每日進行1次，第2周隔日應(yīng)用1次，第3周一共兩次。對照組只用PE治療，方案、用法以及用量同聯(lián)合干預(yù)組。所有病人均于清晨安靜平臥空腹采集肘靜脈空腹血2ml，按靜脈血∶檸檬酸鈉9∶1混勻，標(biāo)本以3000r／min離心10min后，留取血漿2h內(nèi)完成檢驗，采用免疫比濁法測定血漿D－D。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，等級資料使用秩和檢驗進行比較，計量資料均應(yīng)用t檢驗進行對比，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。全部資料都采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行結(jié)果的統(tǒng)計與分析，P＜0．05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 兩組血漿D－D數(shù)值變化比較 兩組治療前及治療后第2天，血漿D－D的數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0．05）；在治療過程的第5，10，16，21d兩組的血漿D－D含量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

2．2 兩組療效比較 聯(lián)合干預(yù)組34例，其中26例臨床治愈，7例有效，1例患者治療過程中死于腦出血，其總有效率是97．1%。對照組34例，22例治愈出院，5例有效，7例無效：其中1例反復(fù)癲癇大發(fā)作，導(dǎo)致循環(huán)及呼吸衰竭死亡；1例腎功能衰竭進行性加重，病危家屬放棄治療自動出院；2例因肺感染、貧血加重導(dǎo)致心衰死亡；3例死于腦出血，其總有效率是79．4%。兩組的有效率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表1 聯(lián)合干預(yù)治療組與對照組血漿D－二聚體（μg／ml）動態(tài)變化比較（n＝34）（ˉx±s）

表2 干預(yù)組與對照組臨床療效比較（例）

3 討論

血栓性血小板減少性紫癜，為血栓性微血管病（Thrombotic Microangiopathies）的一種亞型。此類病人全身小血管有廣泛分布的透明血栓，具有起病急驟、病情嚴(yán)重、病死率高以及進展快的特點［5］。其典型的病理損害為終末小動脈內(nèi)以及毛細血管內(nèi)血栓的形成。到目前為止，大部分學(xué)者認為血管內(nèi)皮細胞的損傷是TTP發(fā)病的始動因素。當(dāng)各種原因?qū)е卵軆?nèi)皮細胞受到損傷時，循環(huán)血中的血小板即和暴露的血管內(nèi)皮下成分進行黏附，并且通過黏附延伸以及聚集，從而形成血小板血栓。血小板黏附作用主要是由抗血管性假血友病因子（vWF）、血小板膜糖蛋白Ib／IX與膠原相結(jié)合而完成。Tsai［6］與Furlan［7］曾先后鑒定出了抗血管性假血友病因子裂解蛋白酶，其作用為切割UL－vWF，從而防止血管內(nèi)血小板的聚集以及血栓的形成。由于TTP病人血漿中先天性或獲得性vWF－裂解蛋白酶（ADAMTS13）缺乏或ADAMTS13功能活性受抑制，所以不能裂解這種超大分子量的vWF，進而導(dǎo)致血小板大量黏附和聚集，從而導(dǎo)致?lián)p傷的微血管內(nèi)形成血小板血栓［8］。

當(dāng)TTP患者大量血管內(nèi)微血栓形成時，則纖容酶原經(jīng)由內(nèi)外激活途徑激活，使血栓廣泛溶解，以使血管保持通暢［9］，纖溶酶（PLn）的大量形成，可將纖維蛋白（Fbn）／纖維蛋白原（Fbg），水解成為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP／FgDP）［10］。FDP 由以下物質(zhì)組成：D－D 及中間片段（Intermediate fragments），X－寡聚體（X－oligomer）及片段 E（Fragment E）。其中，X－寡聚體及D－D均含D－D單位，是纖維蛋白原裂解的最主要成分。而且它在血漿中穩(wěn)定性高、敏感度高、特異性強，是提示凝血因子活化及纖溶啟動的最敏感的分子標(biāo)志物，所以血漿D－D的含量變化，最能體現(xiàn)TTP患者微血栓形成及纖溶亢進的控制情況，因此我們選擇血漿D－D數(shù)值變化作為評價TTP治療效果的最主要觀察指標(biāo)。

目前國內(nèi)尚未見到有關(guān)TTP與血漿D－D之間相關(guān)聯(lián)的報道，我們對68例病人分2組，用不同方法治療進行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組在治療的第5、10、16、21天，血漿D－D數(shù)值明顯低于對照組，提示Ani能夠有效控制TTP病人微血栓的形成以及纖溶亢進的進展，進而加速病情的改善。兩組療效比較：聯(lián)合干預(yù)組總有效率達97．1%，對照組總有效率為79．4%，經(jīng)過秩和檢驗，2組差異有顯著性（P＜0．05），表明實驗組的總有效率明顯高于對照組。本實驗表明，Ani聯(lián)合TPE能更好控制TTP患者引起的微血栓及由此導(dǎo)致的纖溶亢進，并提高其治療總體療效。

Ani在經(jīng)典藥理中被分類為 M乙酰膽堿受體的競爭性阻斷藥。近些年來，我國的科學(xué)工作者研究發(fā)現(xiàn)Ani具有對細胞的保護作用，能夠抑制細胞膜的脂質(zhì)過氧化作用［11］進而減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，減少TTP發(fā)生的始動因素。Ani還可嵌入細胞膜的脂質(zhì)雙分子層［12］，增強細胞膜的流動性，改善血液的流態(tài)與微循環(huán)，抑制血小板的聚集，抑制血栓素合成，進而抑制TTP患者微血管血栓的形成。Ani抑制血小板的聚、抑制血栓素合成等作用機理，用于TTP的治療，取得了良好的療效。我們在Ani聯(lián)合PE治療TTP在實驗的過程中，Ani未導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，筆者認為Ani是TTP的治療中安全并且有效的輔助藥物，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

［1］孫宏偉，耿德勤．血栓性血小板減少性紫癱誤診4例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2001，l（2）：293．

［2］黃明宜．血栓性血小板減少性紫癱誤診4例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2002，2（7）：1083．

［3］李林文，胡屹偉．短暫性腦缺血發(fā)作后腦梗死患者血漿纖維蛋白原水平的變化及意義［J／CD］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（2）：532．

［4］張之南．血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．第3版．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：285－289．

［5］徐茂忠，許忠仁．血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜3例療效觀察［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2002，5：701．

［6］Tsai HM．Physiologic cleavage of von Willebrand factor by aplasma protease is dependent on its conformation and requires calciumion［J］．Blood，1996，87（10）：4235．

［7］Furlan M，Robles R，Solenthaler M，et al．Deficient activity of von Willebrand factor－cleaving protease in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura［J］．Blood，1997，89（9）：3097．

［8］TSAI H M．Advances in the pathogenesis，diagnosis，and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura［J］．J Am Soc Nephrol，2003，14：1072．

［9］陶元璽．血液學(xué)及血液學(xué)檢驗［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：158－159．

［10］肖獻忠，主編．病理生理學(xué)［M］．第2版．北京：高等教育出版社，2004：122．

［11］林時榮．缺血／再灌注性腦損傷和山莨菪堿的腦保護作用［J］．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，45（2）：116．

［12］楊國棟，周文華，徐 飛，等．山莨菪堿對細胞流動性和膜內(nèi)源熒光的影響［J］．現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，1993，10（1）：4．