冠脈血管超聲評(píng)價(jià)冠脈造影判斷臨界病變及斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性

徐 妍，張春璐，王智慧＊，馬麗華

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)09級(jí)）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷依據(jù)主要依賴于患者典型的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查。近年來(lái)有關(guān)冠心病診斷的新方法逐步應(yīng)用于臨床，明顯提高了對(duì)其診斷的敏感性及準(zhǔn)確性。血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）是臨床上診斷血管病變的一種新的診斷手段，其是一種侵入性操作，借助導(dǎo)管上的小超聲換能器來(lái)獲取圖像，與冠脈血管成形術(shù)使用的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相似。它在評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔及其表面情況的同時(shí)可看到冠狀動(dòng)脈壁360°的剖面圖像，借助三維重建技術(shù)，可測(cè)量出斑塊的直徑、面積和體積，被認(rèn)為是診斷冠心病的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。IVUS可以彌補(bǔ)冠脈造影的不足，準(zhǔn)確觀察血管、管腔形態(tài)，對(duì)斑塊定性、定量分析，進(jìn)一步明確血管狹窄程度，從而更好的指導(dǎo)臨床治療[1，2]。

冠狀動(dòng)脈血管造影（CAG）一直是診斷血管疾病的主要方法，然而它是根據(jù)造影劑充盈血管輪廓來(lái)評(píng)估病變的嚴(yán)重程度，故因投照角度所致的盲區(qū)，可能對(duì)斑塊的形態(tài)、性質(zhì)、血管重構(gòu)等因素評(píng)估出現(xiàn)誤差，從而低估其病變程度[3]。CAG無(wú)法對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì)準(zhǔn)確評(píng)估，而目前很多研究顯示造成斑塊破裂且導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS）的斑塊大多為輕、中度狹窄斑塊，病理學(xué)研究表明：早期的粥樣斑塊雖然狹窄程度較低，但炎癥因子浸潤(rùn)后溶解細(xì)胞外基質(zhì)，同時(shí)斑塊及血管的形態(tài)學(xué)也隨之改變，在血流沖擊力的影響下容易造成斑塊破裂，促成ACS的發(fā)生[4]。所以我們需要更加微觀的角度、更加精密的圖像，對(duì)冠狀動(dòng)脈的病變和斑塊的形態(tài)、性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。臨床上有一部分患者心絞痛癥狀典型，但行冠脈造影檢查結(jié)果陰性，未植入支架，而導(dǎo)致不良事件發(fā)生。目前此問(wèn)題仍受到爭(zhēng)議。

1 一般資料

選擇2009年12月至2010年12月診斷為冠心病但冠脈造影病變?yōu)?0%－70%狹窄的病人共49例，男患32例，女患17例。入組患者均符合以下要求：心功能Ⅰ－Ⅱ級(jí)（紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，NYHA）、腎功能正常（肌酐＜106μmol／L）、無(wú)碘劑過(guò)敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重肝、腎功能不全，消化道潰瘍病史，碘劑過(guò)敏，甲狀腺疾病，孕婦，溶栓，支架置入術(shù)后復(fù)查者及冠脈旁路移植術(shù)后患者。

1.2 儀器及方法

1.2.1 CAG儀器及方法 采用SIEMENS AX AXIOM Artis dFC數(shù)字減影機(jī)經(jīng)股動(dòng)脈／橈動(dòng)脈行穿刺插管，結(jié)果至少由兩名年資較高的心內(nèi)科介入醫(yī)生判斷得出，采用國(guó)際上通用的目測(cè)法[5]來(lái)評(píng)估計(jì)算。

1.2.2 IVUS儀器及計(jì)算方法 應(yīng)用美國(guó)Boston scientific公司產(chǎn)Galaxy血管內(nèi)超聲儀，探頭為2.5F，頻率為40MHz。對(duì)行冠脈造影檢查臨界病變的部位進(jìn)行IVUS檢查，通過(guò)IVUS檢測(cè)斑塊性質(zhì)及形態(tài)、血管外彈力膜面積（EEMA）、管腔面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量及統(tǒng)計(jì)。其中斑塊負(fù)荷＝（EEMA－管腔面積）／EEMA×100%。根據(jù)形態(tài)學(xué)，IVUS將斑塊分為[6]：（1）軟斑塊：內(nèi)膜和中膜增厚，斑塊組織產(chǎn)生的回聲較外膜弱，無(wú)鈣化；（2）纖維型斑塊：內(nèi)膜和中膜增厚，其粥瘤的回聲與外膜的回聲相等，無(wú)可探測(cè)到的鈣化；（3）鈣化型斑塊：斑塊的回聲較外膜增強(qiáng)，后伴聲影（由于鈣質(zhì)對(duì)超聲有強(qiáng)烈的反射，不能顯示其后方的組織結(jié)構(gòu)，故伴聲影）。三者斑塊單一成分目測(cè)不超過(guò)80%判定為混合斑塊。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料均值的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

選擇2009年12月至2010年12月診斷為冠心病但冠脈造影病變?yōu)?0%－70%狹窄的病人共49例，男患32例，女患17例。其中診斷不穩(wěn)定型心絞痛（UA）36例，穩(wěn)定型心絞痛（SA）10例，X綜合征（行冠脈造影大血管未發(fā)現(xiàn)明顯病變）3例。其他診斷：高血壓8例，高血脂8例，糖尿病3例。年齡平均（57.7±3.4）歲。飲酒史14例，吸煙史22例，心電圖缺血改變8例。

2.2 CAG、IVUS的檢查結(jié)果及相互比較

2.2.1 定性分析 49例59處病變中偏心性斑塊42例（71.19%），向心性斑塊17例（28.81%），其中軟斑塊40例（67.80%），纖維型斑塊9例（15.25%），鈣化型斑塊6例（10.17%），混合型斑塊4例（6.78%）。49例中1例發(fā)現(xiàn)血栓（2.04%）。

2.2.2 定量分析 對(duì)冠狀動(dòng)脈每支血管均進(jìn)行CAG檢查，選出病變?yōu)?0%－70%的病變59處（LM 3處，LAD 38處，LCX 7，RCA 11處）。IVUS對(duì)59處斑塊分別進(jìn)行測(cè)量：平均最小管腔面積4.84±1.13mm2，平均EEMA 12.65±3.31mm2，平均斑塊面積7.77±2.32mm2，平均管腔最小直徑2.22±0.58mm，平均管腔最大直徑2.74±0.7 mm，平均斑塊負(fù)荷（61.08±11.66）%。其中植入支架的病變處斑塊測(cè)量值為：平均最小管腔面積3.51±0.94mm2，平均EEMA 11.94±2.08mm2，平均斑塊面積8.42±1.63mm2，平均管腔最小直徑1.87±0.24mm，平均管腔最大直徑2.32±0.36 mm，平均斑塊負(fù)荷（69.04±7.37）%，見(jiàn)表1。

表1 IVUS檢查檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)

3 討論

冠脈造影（CAG）作為傳統(tǒng)上的診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”現(xiàn)有很大的局限性，首先其是管腔二維投影圖像，只能通過(guò)比較病變部位和近遠(yuǎn)端參照血管直徑狹窄比例間接反映病變處狹窄程度；其次檢查過(guò)程中造影劑填充管腔，間接顯示管壁上的粥樣硬化病變，而不能反映病變大小、形態(tài)及性質(zhì)等；再次冠脈粥樣斑塊以偏心性斑塊居多，形態(tài)多不規(guī)則，因此不同的投照角度顯影必然存在差異，會(huì)對(duì)檢查結(jié)果有一定影響。因此CAG顯示為臨界病變，可能斑塊負(fù)荷已經(jīng)非常嚴(yán)重。斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成導(dǎo)致冠脈閉塞是ACS的發(fā)病機(jī)制[7]，同時(shí)斑塊破裂又視為ACS發(fā)生過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)。因此，加大對(duì)其危險(xiǎn)性的重視，及早識(shí)別不穩(wěn)定斑塊并積極干預(yù)治療，防止其破裂，會(huì)大大降低心血管惡性事件的發(fā)生。

本研究中，冠脈造影檢查病變處平均狹窄率（56.4±5.6）%，IVUS檢查病變處斑塊負(fù)荷（61.08±11.66）%，CAG低估了病變處的狹窄情況，低估了病變的危險(xiǎn)性，二者結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.028＜0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)[8]相符。

冠脈血管內(nèi)超聲（IVUS）在某種程度上可精確測(cè)量斑塊[9]，提高診斷率，降低漏診率。還可以用于指導(dǎo)介入治療，可以指導(dǎo)支架的長(zhǎng)度和直徑的選擇，還可以評(píng)價(jià)支架擴(kuò)張是否滿意，貼壁是否良好。IVUS提供了更多形態(tài)學(xué)上的信息，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊、精確測(cè)量狹窄病變、指導(dǎo)介入治療等方面有著重要的意義。此外還可以協(xié)助選擇介入治療方法，如為偏心非鈣化斑塊需定向旋切，如為表淺鈣化斑塊或支架內(nèi)增生導(dǎo)致的再狹窄需對(duì)斑塊旋磨。但I(xiàn)VUS也存在不足之處，嚴(yán)重狹窄（管腔面積＜0.1mm）、完全閉塞或迂曲嚴(yán)重的病變等，超聲導(dǎo)管通過(guò)困難甚至不能通過(guò)。研究顯示并發(fā)癥[10]之一為一過(guò)性冠脈痙攣，本研究過(guò)程中出現(xiàn)了1例血管內(nèi)超聲檢查過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性血管痙攣，余無(wú)其他并發(fā)癥，這也是要引起注意和重視的。

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