腹膜透析相關(guān)性真菌腹膜炎的實驗室檢查及耐藥性分析

楊姍姍，劉天明，艾 清，李 威

（吉林大學第一醫(yī)院二部 檢驗科，吉林 長春130031）

近年來，腹膜透析是急慢性腎功能衰竭的主要治療方法之一，相關(guān)感染性腹膜炎患者越來越多，其中以真菌性腹膜炎（PDFP）增多顯著。回顧分析我院2008年1月－2012年12月共87例經(jīng)腹膜透析相關(guān)性真菌性腹膜炎患者，采用ATB FUNGUS3和E－test條檢測酵母樣真菌和絲狀真菌的MIC值，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5－氟胞嘧啶、兩性霉素B進行耐藥情況分析，為臨床正確使用抗真菌藥物治療提供依據(jù)，降低患者死亡率。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2008年1月－2012年12月收集我院87例經(jīng)腹膜透析導(dǎo)致感染真菌性腹膜炎患者，77例酵母樣真菌感染（35例白色念珠菌，18例光滑念珠菌，12例熱帶念珠菌，8例克柔念珠菌，4例近平滑念珠菌），10例絲狀真菌感染（6例黃曲霉，2例黑曲霉，2例為煙曲霉）。

1.2 方法

將腹透液集于無菌容器中，3 500r／min離心5 min，沉渣接種于BD 公司的BACTEC Myco／FLytic瓶進行培養(yǎng)，孵育3－5天。（1）酵母樣真菌：將培養(yǎng)瓶中液體用無菌穿刺 針抽取，接種于沙保弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA），36℃恒溫孵育箱中孵育48 h后將酵母樣菌落轉(zhuǎn)種到科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上進行顯色培養(yǎng)。（2）絲狀真菌：將培養(yǎng)瓶肉湯中“絨毛球”狀物體用無菌注射器抽出，點接種于沙保弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA）、馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（PDA）、玉米培養(yǎng)基（CEA）中，29℃恒溫培養(yǎng)箱孵育5－7天，“旗幟法”乳酸棉酚蘭壓片鏡檢。

1.3 藥敏及MIC結(jié)果判讀

Etest試紙條為瑞典 ABbiodisk公司產(chǎn)品，氟康唑（0.016－256μg／ml），伊曲康唑（0.002－32μg／ml），兩性霉素B（0.002－32），API、ATB、FUNGUS3為法國梅里埃公司產(chǎn)品，氟康唑（0.5－16mg／L），伊曲康唑（0.125－1mg／L），5－氟胞嘧啶（4－16mg／L）。SDA，PDA，CEA培養(yǎng)基由梅里埃公司提供。科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基（CHRO－Magar，法國科瑪嘉公司）。質(zhì)控菌株為ATCC90028，對整個實驗過程進行質(zhì)量控制。酵母樣真菌結(jié)果按照2013年CLSIM27－S4進行結(jié)果判讀，絲狀真菌結(jié)果按照2013年CLSI－M38A進行結(jié)果判讀。

2 結(jié)果

2.1 77例酵母樣真菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的MIC值及耐藥率見表1。

2.2 10例絲狀真菌對伊曲康唑，兩性霉素B，伏立康唑的MIC值及耐藥率見表2。

表1 77株念珠菌的抗真菌藥物抑菌株數(shù)分布

表2 10株絲狀抗真菌藥物抑菌株數(shù)分布

3 討論

近年來，陸續(xù)有關(guān)腹膜透析患者大量應(yīng)用抗生素繼發(fā)真菌性感染的報導(dǎo)，由于反復(fù)的細菌性腹膜炎導(dǎo)致廣譜抗生素的長期頻繁使用，造成機體菌群失調(diào)，引起真菌等條件致病菌的二重感染[1]腹膜透析相關(guān)性真菌性腹膜炎，分為絲狀真菌和酵母樣真菌，常見的酵母樣真菌感染包括念珠菌屬（白色念珠菌，光滑念珠菌，熱帶念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌），少見的紅酵母菌屬，毛孢子菌屬，隱球菌等[2，3]。已有報導(dǎo)絲狀真菌感染的腹膜炎有曲霉菌，根霉菌，組織胞漿菌等[2－4]，本研究中白色念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率為5.7%，11.4%，2.9%。光滑念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率為33.3%，55.6.%，0%。這與國外報道中白色念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率分別為5.4%，10.8%，2.2%不同。光滑念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率為16.2%，54.8%，3.2%基本一致[5]。也與國內(nèi)報導(dǎo)的數(shù)據(jù)相一致[6，7]。念珠菌對唑類藥物的耐藥機制可能由于MDR編碼的氟康唑特異性外排泵過度表達或唑類藥物作用的靶酶羊毛甾醇14α－去甲基化酶過量表達／突變導(dǎo)致藥物對靶酶的親和力降低，靶酶的過高表達導(dǎo)致真菌的耐藥[8]。本研究中用作體外藥敏試驗的腹透液培養(yǎng)，其中35株白色念珠菌，18株光滑念珠菌雖然體外藥物的敏感率高，但仍然出現(xiàn)對氟康唑和伊曲康唑耐藥的菌株。白色念珠菌和光滑念珠菌對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率已有上升，熱帶念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌的耐藥率沒有明顯上升趨勢，（氟康唑?qū)巳崮钪榫烊荒退帲狙芯恐薪z狀真菌對伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑的敏感性達到了100%。然而真菌性腹膜炎中念珠菌腹膜炎占80%，絲狀真菌占10%－20%，真菌性腹膜炎只占腹膜炎中的2%－6%[9]，臨床上難以區(qū)分是絲狀真菌還是酵母菌感染，所以隨著耐藥率的不斷上升，不能依賴于以往的經(jīng)驗性用藥，能夠培養(yǎng)出陽性樣本，給出正確的藥敏結(jié)果，臨床能夠在第一時間給予正確的抗真菌治療，減輕患者痛苦，降低死亡率有著十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

[1]Amici G，et al.verticillium peritionitis in a patient on peritioneal dialysis[J].Am J Nephrol，1994，14（3）：216.

[1]Garcia－Martos P，Gil de Sola F，Marin P，et al.Fungal peritionitis in continuous ambulatory pertioneal dialysis：a 10description[J].Nefro，2009，29（6）：534.

[3]Jong HS ，sang KL ，Deanna AS，et al.Fatal Hormonema dematioides peritionitis in a patient on continuous ambulatory pertioneal dialysis：criteria for organism identification and review of other known fungal etiologic agents[J].J Clin Microbiol，1998，36（7）：2157.

[4]Suhail A ，Richard JJ，Sharon H，et al.Fungal peritonitis caused by Lecythophora mutabilis[J].J Clin Microbiol，1985（22）；182.

[5]劉小平，李建武，樊尚榮等.臨床常見念珠菌對5種抗真菌藥物的敏感性[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（6）：671.

[6]陳賢云，何小麗等.386例假絲酵母菌菌種分布及藥敏結(jié)果分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，7（14）：1709.

[7]屈 玲，李芳芹等.505株念珠菌感染特點及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，10（32）：1830.

[8]崔宇慧，唐建國等.真菌對臨床抗真菌藥物的耐藥機制[J].中國抗生素雜志，2011，36（10）：733.

[9]王 澎，謝秀麗，王 賀等.棕黑腐質(zhì)酶導(dǎo)致真菌性腹膜炎1例[J].中國真菌學雜志，2011，6（1）：40.