尿微量白蛋白／肌酐比值對糖尿病腎病早期診斷價值

蔡文娟，李 洋，門 嵐，張建中＊，馬 媛

（1．長春市人民醫院 內分泌科，吉林 長春130051；2．吉林大學中日聯誼醫院 二部糖尿病科，吉林 長春130021）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病患者最常見及最難治療的微血管并發癥之一，其主要特征為持續的蛋白尿、腎功能進行性減退以及較高心血管疾病發病率和死亡率［1］。DKD的發生是一個慢性過程，已證實早期腎損傷有著可逆性，因此，DKD的早期發現及早期預防得到了越來越多的重視。

目前臨床常用糖尿病腎病早期診斷金標準為測定24小時尿或者過夜時段尿微量白蛋白排泄率［2］，而此方法具有留取麻煩、費時的缺點。研究表明點時間（通常取晨尿）尿蛋白／尿肌酐（urinary albumin－to－creatinine ratio ACR）可以用來監測尿蛋白排泄情況［3］，且表明尿微量白蛋白與肌酐比值測定是糖尿病早期腎損傷的敏感指標，并且用尿ACR法診斷微量白蛋白尿，其結果與“金標準”尿微量白蛋白排泄率及24h尿白蛋白定量均有有很好的相關性，并證實尿微量白蛋白與尿肌酐的比值能準確的反映腎臟蛋白的排泄量，對糖尿病性腎病早期作出診斷。本研究將對尿ACR對糖尿病腎病早期診斷的臨床價值進行探討。

1 對象與方法

1．1 研究對象 從2005年1月到2011年12月在我院（三級甲等醫院）內分泌科住院的2型糖尿病患者293例，符合糖尿病（WHO，1999）的診斷標準。其中男性153例，女性140例。平均年齡（51．54±10．83）歲，病程0－20年。健康對照組為選取健康體檢者70例，其中男性37例，女性33例，年齡（51．50±111．65）歲。均排除糖尿病急性并發癥、對肝腎功能有影響的腫瘤以及應用放化療治療患者，惡性高血壓，應用類固醇激素及腎毒性藥物，原發性腎病，感染，24小時內劇烈運動者。

1．2 研究方法

1．2．1 分組方法 我院尿微量白蛋白／肌酐比值參考范圍為0．2－1．8mg／mmol，尿 ACR陽性的定義：3個月內行三次化驗，其中2次尿白蛋白／尿肌酐比值（尿ACR）≥1．8mg／mmol為陽性。表1實驗組為2型糖尿病患者，其中根據晨起空腹尿ACR水平對實驗組進行分組：A組（尿ACR陰性組）：尿ACR＜1．8mg／mmol，共166例，B組（尿ACR陽性組）：尿ACR≥1．8mg／mmol，共127例；表2，根據尿蛋白定性分組，陰性組（196例），陽性組（97例）。

1．2．2 觀察指標 血肌酐、血尿素氮、檢測尿常規中尿蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值，尿微量白蛋白與肌酐比值為空腹、隨機尿微量白蛋白濃度與尿肌酐濃度的比值，檢測24小時尿微量白蛋白定量，計算尿微量白蛋白排泄率（UAER）。

1．3 統計學分析 數據符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ˉx±s），兩組之間的比較采用t檢驗，計數資料采用以構成比和率表示，率間比較用χ2檢驗；兩變量之間相關分析采用線性相關分析（即Pearson積差相關性分析）。以上均采用SPSS17．0統計學軟件包，設定P＜0．05表示差異有統計學意義，P＜0．01表示差異有顯著統計學意義。

2 結果

2．1 三組間各項腎功檢測指標比較 表1顯示，A、B組與健康對照組比較隨機尿ACR、24h尿微量白蛋白、UAER、血肌酐、尿素氮均有統計學意義（P＜0．05）；2型糖尿病組各亞組之間24h尿微量白蛋白、尿ACR、UAER具有統計學意義，各亞組血肌酐、尿素氮之間無統計學差異，P＞0．05。結合表2，可見兩者異常變化出現明顯滯后于尿微量白蛋白／肌酐比值；三組間尿蛋白無統計學意義，P＞0．05，可見尿蛋白敏感性較低；晨尿和隨機尿微量白蛋白／尿肌酐比值各組間均無顯著差異，P＞0．05；對尿微量白蛋白／肌酐值與尿微量白蛋白排泄率、24 h尿微量白蛋白定量進行相關性研究發現有顯著正相關，見圖1－4。

表1 三組間各項腎功檢測指標比較（ˉx±s）

2．2 不同腎功指標診斷DKD敏感性比較 尿蛋白陽性組尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮陽性率顯著高于健康對照組，有統計學差異（P＜0．01）；尿蛋白陰性組與健康對照組之間比較尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白陽性率有統計學意義（P＜0．01），血肌酐、血尿素氮陽性率與健康對照組比無顯著差異（P＞0．05）；尿蛋白陰性與尿蛋白陽性組比較尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白陽性率具有統計學差異（P＜0．05）；糖尿病各亞組尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白陽性率明顯高于血肌酐、尿素氮陽性率，兩者之間具有顯著差異（P＜0．01）；各組間尿 ACR和 UAER、24h尿微量白蛋白陽性率比較無統計學意義，詳見表2。

表2 不同腎功指標診斷DKD敏感度比較

2．3 尿微量白蛋白／肌酐與尿微量白蛋白排泄率、24h尿微量白蛋白定量相關性

晨起空腹尿ACR與UAER相關系數r＝0．936，P＜0．01，隨機尿ACR與UAER相關系數r＝0．756，P＜0．01；晨尿尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量值相關性分析，r＝0．906，P＜0．01；隨機尿尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量值相關性分析，r＝0．738，P＜0．01，均呈高度正相關，具有統計學意義。見圖1－4。

圖1 空腹尿微量白蛋白／肌酐與尿微量白蛋白排泄率

圖2 隨機尿微量白蛋白／肌酐與尿微量白蛋白排泄率

3 討論

圖3 空腹尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量關系

圖4 隨機尿微量白蛋白／肌酐與24h尿微量白蛋白定量關系

糖尿病腎病早期以腎小球損害為主，當腎小球濾過膜的通透性增加，會引起明顯蛋白尿。尿中最早出現的蛋白質是白蛋白，故檢測尿微量白蛋白對于糖尿病性腎損傷早期診斷具有重要意義，國內外多項研究資料證實，尿微量白蛋白是測定糖尿病早期腎損害的一個敏感、可靠指標［3－4］，其可以反映腎小球的早期的輕微損害。主要通過檢測24h尿微量白蛋白或過夜時段（8小時）尿液而計算得出尿微量白蛋白排泄率，但采集24h尿或夜時段標本留取麻煩、費時，標本不同儲存溫度和時間影響檢測結果、部分尿樣容易丟失、同時又依賴于患者的依從性。因此，限制了24h或過夜時段尿微量白蛋白排泄率的應用。從上世紀80年代末開始，國外的許多研究表明點時間（通常取晨尿）尿微量白蛋白／尿肌酐比值可以用來監測尿蛋白排泄情況［5］。且眾多文獻中表明尿微量白蛋白與肌酐比值測定是糖尿病早期腎損傷的敏感指標［6］，并認為利用尿肌酐矯正的辦法使隨機尿微量白蛋白的結果穩定可靠。我們知道尿微量白蛋白在正常情況下或腎輕度受損時排出量基本上保持恒定的；而肌酐是肌酸代謝的終產物，主要是通過腎小球濾過，在腎小管幾乎不重吸收而排出體外，在正常情況下或腎輕度受損時肌酐排出量是基本上也保持恒定。另外，尿微量白蛋白與尿肌酐的排出量的波動受到相同因素的影響，故個體中尿微量白蛋白與尿肌酐比值保持相對恒定，因而避免了只單獨觀察一個指標所帶來的片面性這一缺陷；而且收集單次晨尿檢測其尿微量白蛋白／肌酐比值的方法具有簡單、快捷等優點。研究表明，用首次晨尿或第二次晨尿樣本檢測尿中白蛋白與用24h尿或過夜時段尿樣本所得的結果相符合［7、10］，有研究還證實隨機尿ACR與24h尿微量白蛋白定量具有高度相關性。而且與過夜時段尿白蛋白排泄率比較有較好的一致性和較小的誤差，相關性分析證實兩者也存在密切相關性，因此可以用于糖尿病患者微量白蛋白尿的門診篩查和隨訪。從而便于糖尿病早期腎病進行積極干預治療，這對防治腎功能衰竭及心血管并發癥有著積極的意義。

在本研究中，對每組隨機尿ACR為與晨尿ACR配對t檢驗結果：t＝0．698，P＞0．05，顯示晨尿與隨機尿UACR值檢測無統計學差異。晨尿ACR值與 UAER相關性分析，r＝0．936，P＜0．01，與24h尿微量白蛋白定量值相關性分析，r＝0．906，P＜0．01；對隨機尿ACR與UAER相關性分析，r＝0．756，P＜0．01，24h尿微量白蛋白定量值相關性分析，r＝0．738，P＜0．01，均呈高度正相關。綜上，表明晨起空腹及隨機尿微量白蛋白／肌酐比值這兩種檢測方法與尿微量白蛋白排泄率及24h尿微量白蛋白具有良好相關性，因此在糖尿病早期腎病診斷中可以代替尿微量白蛋白排泄率及24小時尿白蛋白定量檢測。研究中還顯示，在尿蛋白陰性的糖尿病患者尿ACR的陽性率為47．4%，尿微量白蛋白排泄率陽性率為45．9%，24h尿微量白蛋白陽性率為46．4%；而在尿蛋白陽性的糖尿病患者尿微量白蛋白／尿肌酐、UAER陽性率達到100%，24h尿微量白蛋白陽性率為98．9%，三者之間兩兩比較無統計學差異，表明這三種檢測方法對DKD早期診斷敏感性相當。根據本研究結果可知，在對糖尿病患者進行尿常規檢測，在尿蛋白為陰性的患者中，47．4%左右糖尿病患者已出現微量白蛋白尿，此結果與眾多國內外文獻所報道的的觀點具有一致性。眾所周知，當尿常規尿蛋白為陽性時，糖尿病腎病已進入中晚期，此時腎臟損傷難以逆轉。研究還發現在尿蛋白陰性組，尿ACR陽性率已明顯升高，此時血肌酐、尿素氮與健康對照組對比無統計學意義；而當尿ACR陽性率高達100%時，血肌酐、尿素氮陽性率與尿蛋白陰性組對比才有統計學意義，但其陽性率明顯低于尿ACR陽性率，對尿ACR陽性率與血肌酐、尿素氮陽性率進行χ2檢驗，P＜0．05，具有顯著統計學差異，可見尿素氮、血肌酐其發生異常改變明顯晚于尿ACR，兩者敏感性較差，也就是說只有當病情加重、病程較長、腎損傷較嚴重時，血生化指標才出現異常。而導致糖尿病腎病患者錯過早期治療機會，發展為臨床蛋白尿。

本文資料提示，尿微量白蛋白與尿肌酐比值的異常改變發生在尿常規、血肌酐、尿素氮等相關反應腎臟損傷檢測結果改變之前，說明尿ACR敏感性高于血肌酐、尿素氮、尿常規等常規檢查，并且與糖尿病腎病診斷的金指標尿微量白蛋白排泄率及24h尿微量白蛋白定量存在顯著相關性。故尿ACR對糖尿病患者早期腎損傷具有重要的臨床診斷價值。另外，晨尿和隨機尿樣留取方法與24h或過夜時段尿樣相比留取方法簡單，患者依從性好，其結果可靠性較高，因此便于在臨床應用中推廣。

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