不同中醫證型常見肺病在呼吸內鏡下的氣管粘膜征象的臨床研究

張景麗 張晶 李大治

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350003)

在臨床中醫藥治療肺系疾病取得較好療效的基礎上，本課題選擇慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張、肺癌為切入點，在前期嚴格遵循循證醫學方法研究證候分布規律和證候診斷標準的基礎上，我們用電子支氣管鏡共觀察了60例肺系疾病患者。我們以“證、脈、舌”為辨證第一層次，通過對氣管粘膜征象的分型觀察作為辨證第二層次，確定氣管粘膜征象與中醫證候屬性及中醫證型的內在聯系和相關程度?，F將初步研究結果報告如下。

1.臨床資料(1)一般資抖性別:在60例病人中，男性32例，女性28例。年齡:≤30歲2例，31～5O歲42例，≥51歲16例。病種:慢性阻塞性肺疾病12例，支氣管擴張32例，肺癌16例。

(2)納入標準:①符合西醫診斷標準;②符合中醫及證候診斷標準;③年齡18～60周歲;④簽署知情同意書。

(3)排除標準:①妊娠及哺乳期婦女。②精神病患者。③合并有心、肝、腎功能和造血系統嚴重原發疾病者。④不能配合氣管鏡檢查患者。

(4)剔除與脫落標準:凡不符合診斷標準，符合排除標準，臨床資料不完整，篩選病歷時不嚴格，將不符合納入標準的患者納入試驗的;在入院后因各種原因未能按臨床管理進行治療者;因其他疾病病情需要轉至其他科進行治療者。

2.方法

(1)觀察方法:根據診斷標準、納入標準、排除標準、剔除標準選擇60例肺系疾病患者，按中華醫學會呼吸病學分會制定的《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》行相關術前準備［1］，分別給予電子支氣管鏡(日本奧林巴斯PF－260)檢查，觀察氣管粘膜的征象。肺病證主要按中醫病性的寒、熱與病理的痰、瘀來辨證分型(參照中醫內科病證診斷療效標準，國家中醫藥管理局)，分為寒邪犯肺、邪熱乘肺、痰濁阻肺、痰熱蘊肺、肺熱血瘀、痰瘀阻肺6型。由中醫主任醫師對個案詳細記錄主癥、次癥、舌象、脈象各要項，按照標準進行辨證分型。

(2)具體操作步驟:①在檢查前做好肺功能、心電圖、血常規等常規檢查，嚴格掌握患者行纖維支氣管鏡檢查的適應證、禁忌證，并記錄患者的過敏史、用藥史。檢查前應向患者介紹纖維支氣管鏡檢查的程序，告知患者纖維支氣管鏡檢查是安全、有效的，簽署知情同意書，引導患者配合檢查，鼓勵患者克服各種負面的心理反應。②檢查前4～6h禁飲食，以防食物誤吸入氣管，取出活動義齒;檢查前0.5h注射阿托品0.5mg，清潔口腔;同時做好以下準備:纖維支氣管鏡消毒后安裝好，備好心電監護儀、氧氣、氣管、氣管插管、簡易呼吸器、無菌檢鉗及毛刷。備好急救藥、立止血、腎上腺素、利多卡因、生理鹽水等藥物。③局部麻醉在檢查前10分鐘采用噴霧麻醉，應特別注意口咽部及聲門以下的麻醉，嚴格掌握麻醉藥劑量。患者取仰臥位，頭向后仰、下頜抬高，鼻孔朝上，該體位可預防暈厥。氣管鏡插入時動作要輕巧，囑患者深呼吸，緩解緊張心理，減輕恐懼。整個檢查過程中，應注意患者的反應及生命征。④檢查完畢后囑患者少說話、多飲水，咽部出現不適服潤喉片。檢查后禁食、禁水2h，飲食以流食為主。根據患者具體情況酌情予鎮靜劑、抗生素等，以預防呼吸道和肺部感染。診療結束后用溫開水漱口，協助患側臥位。患者術后以流質和半流質飲食為主，并加強營養，多休息，忌勞累。

結 果

1.病種與辨證分型的關系，見表1。

表1 病種與辨證分型的關系

(1)在60例病例中，以支氣管擴張為多，共32例。其辨證分型以痰熱蘊肺型最多。共15例.占支氣管擴張的46.88%;痰濁阻肺型次之，共9例。

(2)肺癌患者16例。分型以肺熱血瘀、痰瘀阻肺型為多，共12例，占肺癌的 75.0%。與支氣管擴張相比有顯著性差異(P ＜0.01)。

(3)慢性阻塞性肺疾病患者12例。其辨證分型以痰熱蘊肺型最多，共6例，占慢性阻塞性肺疾病的50%;痰濁阻肺型次之，共3例。

2.氣管粘膜征象與證型的關系，見表2。

3.氣管粘膜征象與舌象的關系，見表3。

⑴本組病例中，支氣管擴張氣管粘膜見粘膜充血、潰瘍、出血者26例。舌苔白膩或薄黃膩者22例(占84.6%)。

⑵氣管粘膜征象充血、糜爛、壞死的肺癌患者12例，辨證為肺熱血瘀、痰瘀阻肺型居多，舌質暗紅紫苔黃膩者10例。占總人數的 62.5%。

⑶慢性阻塞性肺疾病氣管粘膜呈水腫、充血、潰瘍9例，舌淡紅苔白厚膩者占7例，占總人數的58.3%。

通過臨床與氣管鏡觀察發現，舌苔的變化，氣管內病變亦存在相應的轉化。舌苔常由厚轉薄，氣管粘膜征象好轉，病情改善。

綜上表明，氣管粘膜征象在不同證型肺系疾病中存在特征性表現，鏡下氣管粘膜征象有望成為“望診”的延伸，有效補充中醫四診不足，協助中醫辨證。

表2 氣管粘膜征象與中醫證型的關系

表3 氣管粘膜征象與舌象的關系

討 論

中醫治療疾病的核心是辨證論治，《丹溪心法》提出:“有諸內必形諸外”，其理論依據源于《靈樞·外揣》提出的“司外揣內，司內揣外”，即疾病在體內的病理變化，必定在體表找到其可征之候，出現相應的癥狀。我們正是通過對癥狀的綜合分析，推究其內在的病理變化，以外揣內，由表達里，從而進行論治。

現代的科學技術，已經使傳統中醫的“望”診得到延伸，在無創或微創的情況下，內鏡能夠深入到機體內部，窺見體內的病變。氣管鏡檢查是利用支氣管鏡經口腔、咽喉到氣管、支氣管，直接診斷和治療氣管和支氣管疾病的一種診療技術。支氣管鏡由于其易彎曲、管徑細、觀察范圍廣、創傷小，患者易于耐受，已成為呼吸系統疾病特別是肺癌的主要檢查手段，它能準確判定病灶部位。腫瘤侵襲范圍，通過活檢、刷檢和支氣管灌洗液的細胞學檢查明確病理類型，對制定治療方案、評價治療效果及判斷預后有著重要的指導作用［2］。

證是中醫學術思想特有的概念，是中醫學認知疾病演變規律的核心，辨證是中醫遣方用藥的前提，是中醫獲取臨床療效的基礎。通過探討呼吸內鏡下氣管粘膜征象與中醫病性的寒熱、病理的痰瘀的關系，與中醫證型的相關性，為中醫證的研究提供可靠的方法和手段，為臨床治療肺系疾病選擇更適合的方藥，提高臨床療效，減少醫療費用，減輕患者醫療負擔。

綜上所述，從本文觀察結果看出:氣管粘膜形態學和病理的變化與中醫證型有一定的關系;舌象在一定程度上能反映出氣管粘膜病變的狀態。以上為我們對氣管粘膜征象與中醫證型關系的探索，因積累的病例尚少，有待于今后繼續研究。

1 中華醫學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31(1):14 －l7.

2 王洪武.電子支氣管鏡的臨床應用［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2OO9:78－110.