多模式鎮痛在小兒包皮環切術術后鎮痛中的應用

蘇艾中 溫立勇 金蓮錦

多模式鎮痛（Multimodel analgesia,MMA）是通過聯合多種機制不同的鎮痛方法和不同作用機制的鎮痛藥物，包括阿片類藥物、解熱鎮痛藥物、非選擇性非甾體抗炎藥物（Non-steroid antiimflammatory drugs,NSAIDs）與環氧化酶-2（Cycloxyge-nase-2,COX-2）抑制劑等藥物阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏感化，而獲得最佳療效，以達到更好的鎮痛效果，同時將不良反應降至最低。酮咯酸氨丁三醇是新型非甾體抗炎藥物，具有術后不良反應少，不抑制呼吸等優點，本研究采用酮咯酸氨丁三醇聯合骶管麻醉用于小兒包皮環切術術后多模式鎮痛，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇行擇期包皮環切術患兒60例，ASAI-II級，無心、肺、肝、腎等系統性疾病。將60例患兒隨機分為兩組：對照組（C組），多模式鎮痛組（M組），每組30例。所有患兒均采用全麻復合骶管麻醉。C組患兒蘇醒后不給任何鎮痛藥物，M組在患兒蘇醒后緩慢靜注 1mg/kg酮咯酸氨丁三醇。

1.2 方法所以患兒入手術室前即開放靜脈緩慢滴入乳酸鈉林格液，入室后用多功能監護儀連續監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及呼吸（RR）。立即靜注戊乙奎醚0.01mg/kg，咪達唑侖0.04mg/kg作為術前用藥。麻醉誘導選用芬太尼2ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，丙泊酚0.3mg/kg后行快速氣管插管。氣管插管后，所有患兒行骶管麻醉，1%利多卡因＋0.25%羅哌卡因合劑 0.5ml/kg。術中持續吸入 1.5%七氟烷維持麻醉。C組患兒蘇醒后不給任何鎮痛藥物，M組手術結束拔出氣管插管后緩慢靜注1mg/kg酮咯酸氨丁三醇。

1.3 觀察指標根據患兒面部表情（Face）、肢體動作（Legs）、活動（Activity）、哭鬧（Cry）、可撫慰性（Consolability）五個方面的行為變化采用FLACC評分法評估患兒 1、3、6、12、24h的疼痛程度，0分表示無痛；＜3分為輕度疼痛；4～7分為中度疼痛；8～10分重度疼痛。觀察術后1、2、4、6h的Ramsay鎮靜評分，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。同時觀察術后呼吸抑制、惡心、 嘔吐、瘙癢等不良反應。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用雙因素方差分析，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

M組術后3、6、12h的 FLACC評分顯著低于C組（P＜0.01），差異顯著。M 組術后 1、3、6h 的 Ramsay鎮靜評分顯著高于C組（P＜0.01）。2組患者均無呼吸抑制，兩組術后惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應發生率的差異均無統計學意義（P＞0.05）見表1～3。

表1 兩組患者術后各時間點FLACC評分比較[(±s),分]

表1 兩組患者術后各時間點FLACC評分比較[(±s),分]

指標 組別 1h 3h 6h 12h 24h C組0.53±1.101.43±1.873.67±0.843.13±1.731.30±0.79 FLACCM組0.53±0.900.77±0.891.80±1.271.20±1.191.13±1.10

表2 兩組患者術后各時間點Ramsay鎮靜評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者術后各時間點Ramsay鎮靜評分比較[(±s),分]

指標 組別 n 1h 3h 6h Ramsay C組301.50±0.511.80±0.412.00±0.32 M組302.45±0.602.50±0.513.10±0.32

表3 兩組患者術后不良反應發生率(n,%)

3 討論

一直以來，由于麻醉性鎮痛藥物的呼吸抑制問題以及對小兒疼痛危害性認識不足等原因，小兒術后鎮痛的開展遠不及成人，致使臨床上小兒術后疼痛常常得不到及時治療[1]。有研究表明，從神經生物學角度分析嬰幼兒手術后對疼痛和刺激的內分泌反應比成人強3～5倍[2]。疼痛還影響疾病恢復，延長住院時間，引起機體一系列應激反應，造成患兒在應激狀態下代謝、免疫和器官功能的改變，還可造成持久的行為改變、痛覺過敏、注意力不集中、學習功能障礙等問題[3]。要解決小兒術后鎮痛這個難題，首先是使用對呼吸循環系統影響小，不良反應少的藥物，或聯合應用不同作用機理的鎮痛藥物，以確保安全為前提，鎮痛效果確切、方法簡單有效、易被患兒接受為原則。

本研究術中采用小兒骶管麻醉復合全麻，骶管麻醉應用羅哌卡因鎮痛作用持續至術后，骶管麻醉屬于脊髓聯合鎮痛治療（Spinal analgesic combined therapy），系指經椎管內應用多種藥物作用于不同脊髓受體，作用于傷害感受性和神經病理性過程，從而抑制與持續性疼痛相關的脊髓水平的重組和中樞敏感化的發生。研究證實脊髓聯合鎮痛治療能增強鎮痛效應，減少不良反應，降低阿片類藥耐受性的發生[5]。

酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac Tromethamine,Toradol）是一種可供注射的新型非甾體抗炎藥物（NSAIDS），主要通過阻斷花生四烯酸的環氧化酶，抑制前列環素的合成，抑制外周組織中的環氧合酶使前列腺素的合成減少，從而減輕炎癥反應及炎性介質對周圍的刺激，達到鎮痛的目的，同時可選擇性地聚集在疼痛部位，局部藥物濃度高使其鎮痛效果明顯。故酮咯酸氨丁三醇不僅具有中度抗炎解熱作用，而且還有強力的鎮痛作用[4]，其最主要的優點是止痛作用點位于外周神經，因此一般沒有中樞神經性副作用，可以放心用于術后鎮痛，而不必擔心呼吸抑制等并發癥[6]。

小兒包皮環切術后患兒疼痛劇烈，不敢排尿，給患兒帶來巨大痛苦，且疼痛持續時間較長。本研究在全麻復合骶管麻醉的前提下，多模式鎮痛組在患兒蘇醒后緩慢靜注1mg/kg酮咯酸氨丁三醇，術后鎮痛時間約24h，術后3、6、12h的FLACC評分顯著低于對照組（P＜0.01），鎮痛效果良好，且不增加不良反應發生率。酮咯酸氨丁三醇與阿片受體激動藥作用機理不同，無阿片受體激動藥的呼吸抑制作用，是小兒圍術期鎮痛的安全且非常有效的補充，這種聯合應用多種方法多種藥物的多模式鎮痛不僅可以達到最佳的鎮痛效果，而且可以使副作用的發生減至最小。

多模式鎮痛是應用外科學、麻醉學、疼痛神經生物學、疼痛治療學等多學科進行聯合鎮痛的最新技術，對產生術后疼痛機制的不同層面、不同靶位予以阻滯，以實現平衡鎮痛，減少神經內分泌免疫系統等的不利影響，有助于內環境的穩定和術后患者的康復。臨床研究證明，多模式鎮痛并已得到國際疼痛研究會的認可和提倡，被看作是術后高效率康復的“快通道”[7]，是未來術后鎮痛的主要發展方向[8]。本研究通過觀察多模式鎮痛與單模式鎮痛對患兒鎮痛、鎮靜以及不良反應的差別，發現酮咯酸氨丁三醇聯合骶管麻醉的多模式鎮痛方式效果較好，鎮痛作用時間較長，為小兒多模式術后鎮痛研究提供了依據，是臨床值得推廣的鎮痛方法。

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[3]Mitchell A,Boss BJ.Adverse effects of pain on the nervous systems newborns and youngchildren: a review of the literature[J].J Neurosci Nurs, 2002,34 (5):228.

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[5]李仕海,余麗珍,賈東林.酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術對患者超前鎮痛的觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2011,10(24):34-35.

[6]張志杰.新型非甾體止痛藥酮咯酸氨丁三醇(尼松)[J].中南藥學,2008,6(3):372.

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