退變性腰椎側(cè)凸采用后路減壓融合固定術(shù)治療及護(hù)理效果評(píng)估

于泓 王瑛 蔣靜華 李維

退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是成年以后繼發(fā)于腰椎退行性病變而出現(xiàn)的腰椎側(cè)凸，退變性腰椎側(cè)凸常呈隱匿發(fā)病，逐漸加重，患者往往因?yàn)槌霈F(xiàn)臨床癥狀到醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)腰椎側(cè)凸［1］。伴有臨床癥狀的腰椎側(cè)凸患者往往脊髓發(fā)出的腰椎神經(jīng)在腰椎管內(nèi)、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管受到壓迫，引起患者下肢的酸痛、步行距離縮短等下肢癥狀［2］，對(duì)于側(cè)凸角度較大，臨床癥狀較重或合并馬尾綜合癥的患者需手術(shù)治療［3］，后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)在臨床已應(yīng)用多年，在治療退變性腰椎側(cè)凸方面效果較好，而術(shù)后采取有效的治療以及護(hù)理方法促進(jìn)患者恢復(fù)、減少并發(fā)癥進(jìn)而減少減少患者痛苦具有重要的意義。我們對(duì)2009年1月至2012年1月就診于我院的退變性腰椎側(cè)凸患者采用后路減壓融合固定術(shù)治療，并及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年1月到我院就診的退變性腰椎側(cè)凸患者患者39例，男21例，女18例;年齡46～68歲，平均年齡(57.5±10.8)歲;病程平均(28.2±12.5)個(gè)月?；颊吲R床表現(xiàn)包括腰痛、神經(jīng)根性痛、間歇性跛行、下肢感覺(jué)障礙以及肌力減退等。所有患者均經(jīng)X線、CT等排除繼發(fā)于骨腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤、腰椎結(jié)核、創(chuàng)傷等所導(dǎo)致的腰椎側(cè)凸。

1.2 手術(shù)方式 所有患者入選后術(shù)前采用保守治療3～6個(gè)月，保守治療效果不佳轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。氣管插管全麻后，取后正中切口，分離椎旁肌肉，行雙側(cè)椎板切除及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除減壓+后路椎弓根螺釘固定術(shù)，將減壓節(jié)段、失穩(wěn)節(jié)段、側(cè)方移位節(jié)段、退變性滑脫節(jié)段等確切固定，并根據(jù)術(shù)中固定的近端位置向近端延長(zhǎng)固定1個(gè)節(jié)段。

1.3 護(hù)理方案 術(shù)后注意保持患者水平位，避免脊柱發(fā)生扭轉(zhuǎn)，定時(shí)采用床單翻身法進(jìn)行翻身，翻身角度保持在45°以內(nèi)，防止角度過(guò)大引起脊柱承重增加，并進(jìn)行如下觀察及及護(hù)理:(1)生命體征觀察:術(shù)后密切觀察患者精神狀況、呼吸、脈搏、血壓等，如有異常及時(shí)進(jìn)行處理。(2)神經(jīng)系統(tǒng)觀察:術(shù)后脊髓水腫高峰期及時(shí)應(yīng)用脫水劑及激素等減輕脊髓水腫對(duì)神經(jīng)根壓迫，并密切觀察下肢下肢有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。(3)疼痛護(hù)理:術(shù)后對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行體位變換并根據(jù)疼痛評(píng)分選擇使用鎮(zhèn)痛藥緩解患者疼痛，使患者可以較好的配合后續(xù)治療和護(hù)理減少并發(fā)癥發(fā)生。(4)呼吸道及胃腸道護(hù)理:術(shù)后采用低流量吸氧，對(duì)呼吸頻率、呼吸幅度等情況進(jìn)行密切觀察，及時(shí)清除呼吸道分泌物。術(shù)后及時(shí)采用霧化吸入促進(jìn)痰液排出，并鼓勵(lì)患者及時(shí)有效排痰?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)，并在蠕動(dòng)恢復(fù)后由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食。根據(jù)患者有無(wú)明顯的腹脹等情況及時(shí)的進(jìn)行腹部按摩，必要時(shí)行肛管排氣。(5)功能鍛煉:患者術(shù)后行早期功能鍛煉并進(jìn)行四肢按摩以及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等促進(jìn)四肢血液循環(huán)。術(shù)后第2天指導(dǎo)并協(xié)助患者行直腿抬高訓(xùn)練避免神經(jīng)根粘連;術(shù)后雙上肢進(jìn)行擴(kuò)胸、聳肩等運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺活量恢復(fù)并減少關(guān)節(jié)僵硬等的發(fā)生

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 JOA評(píng)分及Oswestry評(píng)分:術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行JOA評(píng)分，包括主觀癥狀及客觀體征共17分。Oswestry評(píng)分包括腰痛或腿痛程度、個(gè)人生活料理情況、行走狀況、提舉重物情況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活狀況、旅行狀況等10方面，每一項(xiàng)0～5分，其中0分為正常，5分為影響最大，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.4.2 脊柱側(cè)彎角度測(cè)定:治療前和治療后1、6個(gè)月行椎體正位及側(cè)位X射檢查，測(cè)定脊柱側(cè)彎角度。

1.4.3 疼痛及活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛進(jìn)行評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者活動(dòng)能力:行動(dòng)無(wú)明顯困難則評(píng)定為1分，若行走有困難則評(píng)定為2分，3分為需使用輪椅或只能坐立，若患者失去活動(dòng)能力，被迫臥床則評(píng)定為4分。隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥觀察:觀察患者術(shù)后有無(wú)深靜脈血栓、肺栓塞、切口感染、泌尿系感染及嚴(yán)重心血管并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后JOA及Oswestry評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月患者JOA評(píng)分較術(shù)前均有顯著性改善(P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月JOA評(píng)分雖有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月較術(shù)前Oswestry評(píng)分有顯著性下降(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月Oswestry較術(shù)前有極顯著性下降(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后JOA及Oswestry評(píng)分n=39，分，±s

表1 手術(shù)前后JOA及Oswestry評(píng)分n=39，分，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

個(gè)月JOA評(píng)分 9.62±4.33 11.49±1.01 12.84±2.06* 14.25±2.71指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6*Oswestry評(píng)分 41.74±6.79 32.86±3.87*28.62±2.95* 22.43±4.02#

2.2 術(shù)后脊柱側(cè)彎角度測(cè)定 經(jīng)積極手術(shù)治療及及時(shí)的康復(fù)護(hù)理，患者術(shù)后1個(gè)月脊柱側(cè)彎的正位角度較術(shù)前有顯著下降(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前有極顯著性下降(P＜0.01)。側(cè)位角度術(shù)后1個(gè)月6個(gè)月較術(shù)前有顯著性改善(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后脊柱側(cè)彎角度測(cè)定n=39，度，±s

表2 手術(shù)前后脊柱側(cè)彎角度測(cè)定n=39，度，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

個(gè)月正位角度 23.73±4.24 15.20±4.61* 12.16±4.84指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6#側(cè)位角度 19.48±5.63 14.92±4.68* 11.94±5.15#

2.3 手術(shù)前后疼痛及活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估 術(shù)后1個(gè)月患者VAS評(píng)分較術(shù)前有顯著性下降(P＜0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月患者疼痛程度較術(shù)前有極顯著性下降(P＜0.01)。術(shù)后1、3個(gè)月活動(dòng)能力較術(shù)前有顯著性改善(P＜0.05)，術(shù)后6月患者活動(dòng)能力較術(shù)前有極顯著性改善(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后疼痛及活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估

2.4 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染3例，均經(jīng)積極的抗感染治療治愈，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞及其他嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。該組患者未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

近年來(lái)，隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，退變性脊柱側(cè)凸患者有增多的趨勢(shì)，該病的發(fā)生，多繼發(fā)于椎間盤(pán)及椎骨關(guān)節(jié)退變［4］，原因尚未完全明確，初期癥狀多表現(xiàn)為腰痛及與椎間盤(pán)突出類似的癥狀，后期可出現(xiàn)廣泛的椎間盤(pán)病變、黃韌帶肥厚，并可導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性變差以及椎體滑脫等［5］，最終導(dǎo)致椎管發(fā)生狹窄，多出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行等典型癥狀。既往多采取非手術(shù)治療，但存在治療效果差，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)等治療及護(hù)理難題。脊柱側(cè)凸因累及部位多涉及脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)，常會(huì)影響到患者脊柱功能及內(nèi)臟器官功能障礙［6］，尤其發(fā)病人群以老年為主，對(duì)患者的生活造成極大的影響。既往采取的臥床、鎮(zhèn)痛等保守治療往往效果較差，骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣可形成惡性循環(huán)［7］。對(duì)于側(cè)凸角度較大，臨床癥狀較重的患者需手術(shù)治療。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于減壓的過(guò)程，我院骨科在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者的側(cè)凸狹窄部位，準(zhǔn)確減壓狹窄節(jié)段，采用后路減壓融合固定術(shù)方式，患者術(shù)后癥狀改善明顯，同時(shí)短節(jié)段固定融合顯著的減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但由于患者年齡偏大，后期所面臨的并發(fā)癥預(yù)防及術(shù)后恢復(fù)不容忽視［8］。

由本研究可以看出，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月患者JOA評(píng)分較術(shù)前均有顯著性改善，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月較術(shù)前Oswestry評(píng)分有顯著性下降，術(shù)后6個(gè)月Oswestry較術(shù)前有極顯著性下降。大多數(shù)患者疾病初始脊柱處于一個(gè)穩(wěn)定、平衡、代償良好的冠狀面或矢狀面彎曲階段，表現(xiàn)為輕中度的背部及大腿部的疼痛，在手術(shù)治療之前均須要進(jìn)行非手術(shù)治療。而嚴(yán)重的腰背部疼痛影響正常生活，腰部冠狀面和或矢狀面畸形進(jìn)展每年超過(guò)5°、神經(jīng)根受壓或神經(jīng)源性間歇性跛行則需及時(shí)手術(shù)處理以達(dá)到受損神經(jīng)的完全減壓以及冠狀面和矢狀面平衡的重建［9］?；颊咝g(shù)后1個(gè)月脊柱側(cè)彎的正位角度較術(shù)前有顯著下降，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前有極顯著性下降。側(cè)位角度術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前有顯著性改善，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前有極顯著性差異。術(shù)后1個(gè)月患者VAS評(píng)分較術(shù)前有顯著性下降，術(shù)后3、6個(gè)月患者疼痛程度較術(shù)前有極顯著性下降。術(shù)后1、3個(gè)月活動(dòng)能力較術(shù)前有顯著性改善，術(shù)后6個(gè)月患者活動(dòng)能力較術(shù)前有極顯著性改善。患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染3例，均經(jīng)積極的抗感染治療治愈，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞及其他嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。該組患者未出現(xiàn)死亡病例。老年人群與年青人群相比較，脊柱手術(shù)出現(xiàn)各種并發(fā)癥的幾率極大的增加。手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸過(guò)程中，有必要減少手術(shù)創(chuàng)傷、加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)工作。術(shù)后及時(shí)、早期、全面的護(hù)理工作，對(duì)于減少術(shù)后患者并發(fā)癥意義顯著。

綜上所述，采用后路減壓融合固定術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸及并行積極護(hù)理可顯著改善手術(shù)效果，提高患者生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，輔以全面的護(hù)理方案，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥及緩解病人痛苦起到積極的作用，但其遠(yuǎn)期效應(yīng)仍有必要通過(guò)進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來(lái)明確。

1 Seo JY，Ha KY，Hwang TH，et al.Risk of progression of degenerative lumbar scoliosis.J Neurosurg Spine，2011，15:558-566.

2 盛業(yè)萌，賀學(xué).Asporin-骨關(guān)節(jié)炎易感基因在腰椎間盤(pán)退化人群中的表達(dá).國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)地理分冊(cè)，2010，31:197-200.

3 Yasuda H，Matsumura A，Terai H，et al.Radiographic Evaluation of Segmental Motion of Scoliotic Wedging Segment in Degenerative Lumbar Scoliosis.JSpinal Disord Tech，2012，97:1802-1822.

4 Cho KJ，Suk SI，Park SR，et al.Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis.Eur Spine J，2012，56:105-112.

5 鐘波，劉越，呂社民.絕經(jīng)后腰椎骨量減少的食物性決定因素:鐵可能的有利作用.國(guó)外醫(yī)學(xué)(醫(yī)學(xué)地理分冊(cè))，2008，29:75-77，81.

6 Burneikiene S，Nelson EL，Mason A，et al.Complications in patients undergoing combined transforaminal lumbar interbody fusion and posterior instrumentation with deformity correction for degenerative scoliosis and spinal stenosis.Surg Neurol Int，2012，3:25.

7 Nam HS，Park YB.Effects of transforaminal injection for degenerative lumbar scoliosis combined with spinal stenosis.Ann Rehabil Med，2011，35:514-523.

8 Kaneko Y，Matsumoto M，Takaishi H，et al.Morphometric analysis of the lumbar intervertebral foramen in patients with degenerative lumbar scoliosis by multidetector-row computed tomography.Eur Spine J，2012，21:2594-2602.

9 Watanuki A，Yamada H，Tsutsui S，et al.Radiographic features and risk of curve progression of de-novo degenerative lumbar scoliosis in the elderly:a 15-year follow-up study in a community-based cohort.J Orthop Sci，2012，17:526-531.