中文版CRS-R量表的信效度研究

張 瑛，何敏慧，趙發林，馮國和，王為民，裘五四，胡俠翔，程麗娟，王付言，聶云志，朱一君，喻森明，胡曉華，余 丹，李景琦，謝康民，Schnakers C，狄海波

（1.杭州師范大學附屬醫院，浙江杭州 310015；2.杭州師范大學國際植物狀態和意識科學研究所，浙江杭州 310036；3.武警浙江總隊杭州醫院康復中心，浙江杭州 310054；4.比利時列日大學昏迷科學團隊，比利時列日 4000）

目前對腦外傷致嚴重意識障礙患者常采用格拉斯哥量表［1］（glasgow coma scale，GCS）進行意識評估，但此量表適合急性期嚴重腦損傷患者［2］，對氣管切開患者［3］的語言功能不能正確評估，對腦損傷1個月以上患者的意識評估效果不夠理想。CRS-R 量 表 （coma recovery scale-revised scale）［4］是Aspen工作組為了鑒別植物狀態（vegetative state，VS）和最小意識狀態（minimally conscious state，MCS）［5］診斷需求改進的目前國際上公認的診斷工具，量表已經有英語、法語、意大利語、西班牙語、葡萄牙語版，國內雖有關于該量表的報道，但沒有該量表中文版信效度研究的完整報告。筆者請專家將CRS-R量表譯成中文版，與GCS作比較，探索中文版CRS-R量表的信度和效度，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：按照國際標準［6，7］，診斷為VS和MCS的患者，年齡在18～86歲；24h內未使用中樞神經系統興奮劑、神經肌肉功能阻滯劑或鎮靜劑或所用藥物可控制至最低水平；患者家屬同意接受研究，并簽署知情同意書。2011年5月至2012年2月，采用便利抽樣方法抽取收住在武警浙江總隊杭州武警醫院、杭州師范大學附屬醫院、浙江省人民醫院的VS和MCS患者103例，其中男79例、女24例；年齡18～86歲，平均年齡54.37歲；病因：外傷52例，非外傷50例（包括低氧12例以及腦出血38例），腦腫瘤1例；急性期患者40例（1～27d），慢性期患者63例（＞27d）。

1.2 工具

1.2.1 中文版CRS-R量表 經原作者Giacino教授同意后，聘請有較高英語水平同時具有雙語經歷的專家翻譯，研究小組反復討論矯正，最終確定中文版CRS-R量表。中文版CRS-R量表預測試Cronbach’sα系數在0.8以上。量表包括聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平6個分量表共23條目，得分范圍0～23分。該量表比GCS多了視覺、聽覺、覺醒的副表。

1.2.2 GCS量表 GCS量表包括睜眼功能、運動功能和語言能力3個分量表，得分范圍3～15分，＜8分為重度顱腦損傷，9～12分為中度顱腦損傷，13～15分為輕度顱腦損傷。量表對預測急性卒中伴意識障礙患者預后具有較好的量表內容一致性，Cronbach’sα系數為0.826［8］。

1.3 測試方法 測試工具為CRS-R量表和GCS量表。確保患者充分的覺醒水平，在上午和下午分別對同一患者睜眼時候進行意識評估，并采集家屬和患者相關信息，分類記錄急性期和慢性期患者的意識狀況。

1.4 中文版CRS-R量表的信效度評價內容

1.4.1 內部一致性 內部一致性是基于同一檢驗不同項目之間一致相關性（或者是同一亞項目）的測量方法，通常用Cronbach’s Alpha（一種項目間兩兩相關的一種統計方法）來檢驗［9］，內部相關性數值范圍從0到1，一般可接受原則是α＝0.6～0.7，≥0.8相關性比較好。

1.4.2 同時效度 反映量表測量結果與“金標準”測量結果的一致程度［10］。本研究由1名熟練的量表操作者對103例患者按隨機順序用GCS和CRS-R量表測量，2個量表測得總分進行相關分析，根據相關系數的高低判斷同時效度，相關系數在0.4～0.8比較理想，相關系數不是越大越好，也不是越小越好。

1.4.3 評定者間的一致性 反映不同評定者使用同一量表測量相同對象的一致程度，測量指標與重復信度的指標相同［9，11］。由2名熟練的量表操作者對45例患者在上午和下午用CRS-R量表進行測量。計算2名評價者評價結果的Kappa系數，用于度量評判者間的一致性。系數≤0.4為一致性很差，0.4～0.6為中等程度，0.6～0.8為一致性較好，＞0.8為一致性很好［10］。

1.4.4 診斷的敏感性 引進CRS-R量表，形成中文版CRS-R量表，目的在于希望能比其他量表在診斷MCS上更具有敏感性。根據Aspen工作組診斷標準，VS和MCS診斷標準表現在行為量表可操作性條目中。為了驗證CRS-R量表診斷MCS的敏感性，本研究用中文版CRS-R量表和GCS量表對103例患者進行測量，兩個量表的診斷標準［6，12］見表1，比較中文版 CRS-R量表和GCS量表間診斷的差異。

表1 CRS-R和GCS量表診斷標準

1.5 統計學方法 所獲數據輸入SPSS 17.0統計軟件，對量表作信度分析、配對卡方、Kappa、Spearman相關分析等。

2 結 果

2.1 量表內部一致性評定 中文版CRS-R量表的標準化Cronbach’sα系數＝0.866。

2.2 GRS-R量表和GCS量表同時效度評定應用CRS-R量表與GCS量表同時測量103例患者，測評結果見表2。

表2 CRS-R量表和GCS量表同時效度的比較

2.3 評定者間的一致性評定 2位評定者同時對45例患者采用CRS-R量表評定，CRS-R各分量表評分經秩和檢驗，Kappa系數聽覺0.595、視覺0.677、運動0.700、言語0.391、交流0.802、覺醒0.598。

2.4 診斷敏感性評定 對103例患者使用中文版CRS-R和GCS測量后，被診斷為VS或MCS例數見表3。46例被中文版CRS-R診斷為MCS，中文版CRS-R能區分出13例被GCS誤診斷為VS的MCS患者。對急性期的40例患者，中文版CRS-R能區分出4例被GCS誤診斷為VS的MCS患者，見表4。對慢性期的63例患者，中文版CRS-R能區分出9例被GCS誤診斷為VS的MCS患者，見表5。

表3 CRS-R和GCS診斷敏感性比較

表4 CRS-R和GCS診斷敏感性比較（急性期）

表5 CRS-R和GCS診斷敏感性比較（慢性期）

3 討 論

3.1 引入CRS-R量表的意義 國際上越來越多的研究機構開始探索采用功能神經影像和電生理的客觀方法進行意識測量的可行性，但是其金標準仍是床邊行為評估。目前我國雖有各類評估意識障礙程度的量表，但尚沒有能夠有效鑒別VS和MCS的評估工具，因此有必要借鑒國外的類似研究成果，引進信效度較好的行為量表。國外CRS-R量表已經有了不同語言版本，是被國際廣為接受的公認量表，并具有有效鑒別VS和MCS的功能，因此引進該量表，對其進行信效度研究，形成中文版CRS-R量表十分必要，可以為國內嚴重意識障礙患者的護理研究提供關鍵性測量工具，方便管理處置這類患者，也便于多學科間與國際交流。

3.2 中文版CRS-R量表的信度和效度分析

3.2.1 內部一致性分析 中文版CRS-R量表Cronbach’sα系數＝0.866，說明量表內部一致性信度理想，具有量表一般的心理學特質。

3.2.2 評定者間一致性分析 言語分量表一致性較差，原因可能是這些患者為氣管切開或者用呼吸機呼吸，無法評估患者的言語功能，易發生評估者間評分的不一致。其余5個分量表的Kappa系數在0.595～0.802，說明一致性中等或較好。

3.2.3 同時效度分析 急性期和慢性期中文版CRS-R量表的總分與GCS量表總分的相關性均較好，尤其在急性期，說明CRS-R量表也適用于急性期患者的評估；慢性期患者CRS-R量表的總分與GCS量表總分的相關性有所減低，說明在不同時期選擇不同行為量表測量的必要性。雖然GCS量表是我國公認的檢測工具，但根據研究結果以及國外文獻報道GCS對慢性期嚴重意識障礙患者的細微行為檢測不理想，可用中文版CRS-R量表代替GCS對慢性期患者的意識檢測。2008年法文版的有效性研究支持這個結果［12］。

3.2.4 診斷的敏感性比較 中文版CRS-R對急性期、慢性期的患者都具有鑒別出MCS與VS的能力，與GCS相比更加敏感，滿足診斷與康復治療的需要。本文研究的結果與Giacino等［6］和Schnakers等［12］研究相符。

3.3 本研究存在的缺陷 本研究僅僅對CRS-R信效度做了初步研究，難免存在一些不足之處。樣本僅限于浙江省內醫院，在其他地區仍需進一步探討；量表操作的時間需20～30min，對患者來說稍長了些，易產生疲勞，因此有必要對相關條目進行調整和刪除，尋找敏感的刺激物，提高量表檢測敏感性，研制出更適于我國檢測意識水平的本土量表。

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