復合式小梁切除術治療青光眼的療效評價

柏麗娜，蔡方榮，張 鍵，王曉莉（四川省簡陽市人民醫院眼科 641400）

青光眼是國內主要致盲眼病之一，目前其治療方法以手術為主，傳統小梁切除術因術后并發癥多發等原因，導致手術成功率不高。2009～2012年，本科采用復合式小梁切除術治療青光眼取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2012年10月在本科接受治療的青光眼患者72例，隨機分為實驗組和對照組各36例。均符合青光眼的診斷［1］，并且排除合并其他眼病的患者。其中，對照組中男性20例，女性16例，年齡36～62歲，共68眼，開角型14例，閉角型22例；實驗組中男性22例，女性14例，年齡41～63歲，共70眼，開角型17例，閉角型19例。兩組患者的一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前準備主要使患者眼壓盡量降至正常若眼壓下降困難，可行前方穿刺術降低眼壓后再行手術。兩組患者術前均給予妥布霉素地塞米松滴眼液，維持眼壓并減輕眼部充血癥狀。保持眼部清潔，對癥治療其他合并基礎性疾病。

1.2.2 傳統小梁切除術 對照組36例患者，共68眼，術中予以丁卡因行表面麻醉，起效后用利多卡因行球周、結膜下局部浸潤麻醉。于顯微鏡下用10－0尼龍線做上直肌牽引，備用。設計的上方結膜瓣以穹隆作為基底部，術中分離暴露鞏膜，電凝徹底止血，然后做一梯形鞏膜瓣，大小約4mm×5mm，鞏膜厚度約為原厚度的1／2，鞏膜瓣基底部為角膜緣。沿鞏膜瓣下方剝離至角膜緣內側約1mm處，見角膜清亮。掀起鞏膜瓣，切除其下方小梁組織及粘連的虹膜邊緣，修剪鞏膜瓣后，10－0尼龍線縫合鞏膜頂端以及球結膜切口兩端的角膜。妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg注射至結膜下方，常規包扎雙眼，術畢。

1.2.3 復合式小梁切除術 觀察組36例患者，共70眼，術中麻醉及鞏膜瓣分離方法與傳統小梁切除術方法相同。鞏膜瓣剝離完成后，將浸有0.2mg／mL絲裂霉素棉片放置于鞏膜瓣下，放置約3～5min。取出棉片后，0.9% 氯化鈉溶液反復沖洗術區，采用0.3mg／mL鞏膜瓣大小相當的棉片進行浸泡，并置鞏膜瓣下覆蓋于鞏膜床上2～4min，然后取走棉片，用50～100mL 0.9%氯化鈉溶液對手術區域反復沖洗，于顳上方角膜緣內側約1mm處做前房穿刺，可見少量房水溢出。提起鞏膜瓣切除下方小梁組織及周邊粘連虹膜，鞏膜瓣頂部采用10－0尼龍線預縫合備用。經前方穿刺口向前房內注射0.9% 氯化鈉溶液，重建前房。根據房水溢出情況調節縫線打結力度，以房水輕度滲漏為宜，打結于角膜緣表面。再連續縫合球結膜，結膜下方注射妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg，常規包扎雙眼，術畢。

1.2.4 術后處理方法 兩組患者均給予典必殊眼藥水開放點眼，連用3～4周。實驗組患者于術后第1天開始根據眼壓、濾過泡及房水溢出情況調整縫線。

1.3 觀察指標 術后淺前房發生率［1］：Ⅰ級為周邊部虹膜與角膜內皮接觸或中央部前房比術前淺1／2；Ⅱ級為全部虹膜與角膜內皮接觸，但瞳孔區晶狀體與角膜內皮之間仍有一定的間隙；Ⅲ級，虹膜、晶狀體與角膜內皮完全接觸，前房消失。功能性濾過泡形成率：Ⅰ型為薄壁微囊型，Ⅱ型為扁平彌散型，這兩種類型濾過泡被稱為功能性濾過泡，有利于濾過功能及眼壓調控；Ⅲ型為無濾過泡，Ⅳ型為包裹性囊性濾過泡，這兩種為非功能性濾過泡。眼壓及視力變化：術后根據眼壓變化情況給予眼球按摩等相關輔助治療，并于術后1、3、6月時記錄眼壓變化情況；記錄術后6月時視力變化情況，同術前比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0軟件處理數據，計量資料采用t檢驗分析，計數資料采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后淺前房及功能性濾過泡 術后1周時，實驗組功能性濾過泡形成率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1周觀察淺前房情況，實驗組淺前房發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 術后淺前房及功能性濾過泡結果

2.2 術后眼壓變化 術前對照組和實驗組患者的眼壓差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1月復查兩者平均眼壓差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3月時，對照組眼壓明顯增高，達（19.0±5.1）mm Hg，較術后1月時差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組略升高，為（15.7±4.2）mm Hg，但與1月時差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組比較，對照組升高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6月時，兩組平均眼壓差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術前術后平均眼壓變化情況（，mm Hg）

表3 術前術后平均眼壓變化情況（，mm Hg）

注：與同組術后1月比較，aP＜0.05；與對照組相同時間點比較，bP＜0.05。

組別 術前 術后1月 術后3月 術后6月對照組 44.5±10.3 13.6±3.8 19.0±5.1a21.4±6.5a實驗組 45.8±9.7 13.9±3.0 15.7±4.2b 16.3±4.8b

2.3 術后視力變化 術后第6月復查并統計兩組患者視力，同術前記錄比較，實驗組患者視力提高的人數明顯多于對照組（P＜0.05）；視力下降人數明顯少于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義；兩組患者視力不變的人數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 術后視力與術前視力比較［n（%）］

3 討 論

在國內非創傷性致盲的眼病中，青光眼仍占主要地位。近年來，隨著研究和臨床工作的不斷深入，復合式小梁切除術在青光眼治療過程中的優越性不斷體現。該技術最核心的作用是可調節縫線的使用，減少術后并發癥［2］。

小梁切除術后最常見的并發癥是淺前房的發生，其發生的主要原因是術后房水壁結構改變及房水性質改變，從而出現房水濾過性增強，也可能是由于結膜瓣滲漏、房水生成減少等。可通過觀察術后房水濾過情況，通過調節縫線，達到調節濾過，促進前房形成的目的。這樣，有利于減少因淺前房所導致的其他并發癥。研究發現，調節縫線的拆除時間對于眼壓的穩定調節及濾過調節均有明顯影響。縫線拆除時間的依據為濾過泡形成情況及眼壓情況，一般認為最早為術后第1天，但最遲不宜超過術后14d。術后功能性濾過泡的形成，有利于術區功能性引流通暢，對調節眼壓至關重要。在長期研究中發現，絲裂霉素是一種烷化劑，可抑制細胞中RNA和蛋白質的合成，減緩細胞分化和復制［3］。其特殊性在于具有選擇性，在鞏膜瓣區可抑制成纖維細胞的增殖分化，減輕鞏膜瓣處粘連，較少濾過口瘢痕形成，從而促進該部位引流通暢，眼壓得到有效調控，進一步提高手術的成功率［4－7］。術畢經穿刺口注入0.9% 氯化鈉溶液，重建前房，可有效地防止切口處粘連及虹膜粘連，減少瘢痕形成，并有利于壓迫止血，有助于保持濾過通暢［7－9］。

在本次對比試驗中發現，復合式小梁切除術后，患者的功能性濾過泡形成率明顯增加，淺前房形成率明顯降低，眼壓維持較理想，且術后6個月時，患者視力改善更加明顯，對于術后生活質量及患者接受度均有明顯提升［10］。可見，復合式小梁切除術是一種安全、療效確切的治療青光眼的技術方法，值得推廣。

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