早期糖尿病腎病心率變異性的臨床分析

王午喜，屈宗杰（.重慶市南岸區婦幼保健院內分泌科 40006；.重慶市第五人民醫院心血管內科 40006）

糖尿病腎病（DKD）是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一。心率變異性（HRV）是指竇性心率在一定時間內周期性改變的現象，是識別糖尿病另一常見并發癥自主神經病變最準確、最敏感的指標［1］。研究表明心臟自主神經功能的變化與心律失常的發生、持續，特別是惡性心律失常的發生以及猝死密切相關。近年來的研究發現早期DKD與心血管自主神經病變之間有一定聯系［2］。因此研究早期DKD患者的HRV變化非常重要。本文對30例早期2型DKD病患者的24小時動態心電圖監測結果進行分析，并與30例無并發癥2型糖尿病的HRV進行對比，探討其變化特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實驗組30例患者均為2009～2012年住院和門診診斷的早期2型DKD患者，對照組為30例同期無并發癥2型糖尿病患者。兩組患者均符合世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準，腎功能正常，常規心電圖正常，除外冠心病、心肌梗死、心功能不全、高血壓、甲狀腺功能亢進等影響心率及（或）自主神經疾病的患者。研究組30例患者尿微量清蛋白排泄率30～300mg／24h，即早期DKD患者。除外發熱、感染、外傷、腫瘤、風濕性疾病、肝病、泌尿道感染及原發性腎臟疾病等引起的蛋白尿者，且近期未使用過對腎臟有害的藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑類藥物。研究組30例患者，男性13例，女性l7例，平均年齡（53.2±15.3）歲，病程（6.32±3.15）年。對照組30例患者，男性14例，女性l6例，平均年齡（50.1±16.2）歲，病程（5.81±2.98）年。

1.2 方法 所有受試者必須在1周前禁吸煙，禁飲茶、酒、咖啡等，禁用影響血壓、心率藥物，進行正常生理活動，精神放松，通過人機對話分析和確認監測結果。

1.2.1 采用動態心電圖系統分析儀（秦皇島市康泰醫學系統有限公司，TLC－4000）對每個對象進行24h動態心電圖監測，按照1998年中華心血管病雜志編委會HRV對策專題組《心率變異性檢測臨床應用的建議》進行HRV時域分析，分析參數：（1）24h正常RR間期的標準差（SDNN）；（2）24h每5min正常RR間期平均值的標準差（SDANN）；（3）24h正常RR間期差值的均方根（rMSSD）；（4）24h內相鄰兩正常RR間期差值大于或等于50ms的個數所占竇性搏動的百分比（PNN50）。

1.2.2 受檢者均常規檢查 空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、心電圖、心臟彩超等，專人詢問病史，測量身高、體質量、血壓，并計算體質量指數（BMI）等。空腹血糖用葡萄糖氧化酶法，HbA1c用高效液相法，血脂分析用標準酶法測定。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，所有數據均以表示，組間比較使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 早期2型DKD實驗組的HbA1c、TG、TC、BMI與無并發癥2型糖尿病對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 早期2型DKD實驗組與無并發癥2型糖尿病對照組相比HRV各時域指標明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組間一般臨床資料比較（）

表1 兩組間一般臨床資料比較（）

組別 HbA1c（%） TG（mmol／L）TC（mmol／L）BMI（kg／m2）7.63±2.69 1.86±0.89 4.62±1.31 22.32±3.01實驗組對照組7.92±2.78 1.88±1.01 4.84±1.01 21.97±2.89

表2 2組患者HRV測定值（ms，）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

組別 n SDNN SDANN rMSSD PNN50對照組 30 99.20±29.23 88.79±28.01 48.79±12.21 19.33±11.89實驗組 30 55.29±19.65＊67.28±16.13＊23.45±10.36＊ 5.02±6.90＊

3 討 論

糖尿病患者常發生心臟自主神經的損害，DKD患者其損害更加明顯，早期為迷走神經損害，其次為交感神經損害，病理改變為神經主干嚴重脫鞘、軸突變性［3］。DKD的自主神經病變臨床表現較為復雜，且因人而異。HRV頻譜分析方法目前是國際公認的評估心臟自主神經病變的常用可靠方法和敏感指標，反映了神經體液因素對心血管系統的精細調節。HRV參數分為時域分析和頻域分析，SDNN反映總體的HRV，SDANN反映交感神經功能，rMSSD、PNN50反映迷走神經的功能［4－5］。

DKD對心臟自主神經損害機制極其復雜，尚未完全明了，可能為［6－8］：（1）糖尿病尤其是 DKD導致微血管病變，引起心臟自主神經血供障礙。（2）高血糖引起氧化應激，進一步激活多元醇途經、蛋白激酶c、己糖胺途經等，導致心臟自主神經損傷。（3）糖尿病尤其是DKD脂肪、糖和蛋白質三大物質代謝異常造成心臟自主神經功能障礙。（4）胰島素抵抗導致自主神經功能紊亂及心臟和血管結構異常。（5）DKD時毒性代謝產物的蓄積直接損傷心臟自主神經。心臟自主神經嚴重損害可引起心臟性神經綜合征，結果可使心血管事件如心臟猝死、無痛性心肌梗死、嚴重心律失常等的概率顯著增加，并與其預后存在密切聯系［9］。由于DKD患者心臟自主神經的損害較無并發癥2型糖尿病患者更加明顯，同時尿微量清蛋白已被很多文獻證實是心血管事件的獨立危險因素［10］，說明DKD患者心血管事件更易發生。因此，探討早期DKD患者的HRV變化非常重要。

本文通過對早期DKD患者的HRV進行分析，發現早期2型DKD患者的SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50與無并發癥2型糖尿病患者差異有統計學意義，說明早期2型DKD患者的迷走神經和交感神經均有明顯損傷，且較無并發癥2型糖尿病患者更加嚴重。預示早期2型DKD較無并發癥2型糖尿病患者心血管事件發生率、死亡率增加，尤其心臟猝死率增加，提醒臨床醫師應對早期2型DKD患者發生心血管事件進行重視，積極診斷治療和預防，提前與患者及家屬做好溝通，盡量減少和避免糾紛的發生。

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