抗生素降階梯治療在重癥肺炎中的療效分析

黃建會，張志鴻△，黃遠瓊，黃健蘭（.四川省瀘州市中醫醫院重癥醫學科 646000；.四川省瀘州市人民醫院急診科 646000）

老年肺炎是導致老年人死亡的主要原因之一，僅次于心血管疾病和惡性腫瘤［1］。且老年人抵抗力差，如不能及時發現及控制，很易出現重癥肺炎。而重癥肺炎，因常伴有呼吸衰竭或其他器官功能障礙，合并感染性休克，病死率高達50%以上［2］，不適當的抗生素治療是決定患者預后最重要的獨立危險因素。降階梯療法策略主要是：（1）開始抗感染治療即選用單一、廣譜、強效的抗生素，以盡量覆蓋可能導致感染的病菌：（2）之后48～72h根據微生物學檢查和藥敏結果調整為窄譜抗生素，使之更具有針對性。本文采用“降階梯療法策略”對40例重癥肺部感染患者進行治療，取得了較好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年10月在瀘州市中醫醫院治療的40例重癥肺炎患者，其中男22例，女18例，年齡60～85歲。將其隨機分成兩組，治療組及對照組各20例。雙側肺部均有病變28例，單側肺部病變12例；院外感染32例，院內感染8例；合并呼吸衰竭者10例，合并心功能不全者5例，合并腎功能損害（氮質血癥期）6例，合并腦血管疾病8例，合并糖尿病12例。兩組患者年齡、性別、APACHE－Ⅱ評分、起病時間、并發癥的情況差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入排除標準 明確診斷為重癥肺炎的患者，其診斷標準符合中國中華醫學會呼吸病學分會在2006年制定的重癥肺炎的診斷標準。（1）意識障礙。（2）呼吸頻率大或等于30次／分。（3）少尿，尿量小于20mL／h、小于80mL／4h或并發急性腎衰竭需要透析治療。（4）動脈氧分壓（PaO2）＜60mm Hg，氧合指數（PaO2／FiO2）＜300，需行機械通氣治療。（5）X射線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大大于50%。（6）呼吸衰竭：PaO2＜60mm Hg，二氧化碳分壓大于50mm Hg，PaO2／FiO2＜300。（7）消化道出血、抽搐、肺外感染（包括敗血癥）、休克及彌散性血管內凝血。以上表現中出現1項或以上者即可診斷為重癥肺炎［3］。排除標準：有嚴重的心律失常、或伴有心肌梗死或急性冠脈綜合征，靜脈導管禁忌證，嚴重基礎疾病無法治愈者，家屬放棄或拒絕入重癥監護室（ICU）治療，并發嚴重的多器官功能衰竭者。

表1 兩組一般情況比較（）

表1 兩組一般情況比較（）

1.3 治療方法 所有患者入院后均詳細詢問病史，對患者詢問既往抗生素應用史，全面體格檢查，行血液常規檢查、電解質、肝、腎功能檢查，必要時行血氣分析，有痰的患者在抗生素應用前送痰培養及藥物敏感試驗。治療組在最短時間內早期應用廣譜抗生素（美羅培南）；具體治療方案參照中華醫學會2006年社區獲得性肺炎診斷和治療指南、醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）中重癥社區獲得性肺炎（SCAP）、重癥醫院獲得性肺炎（SHAP）的抗生素治療方案［3］。對照組采用傳統常規抗生素升級治療方案。

1.4 比較指標 重癥肺炎癥狀、體征、實驗室及X線片檢查結果的改善情況，并發癥的控制時間，ICU住院時間，氣管插管率，抗生素應用后的二重感染發生情況，平均住院日，日平均費用及住院總費用等。

1.5 療效判斷標準 療效判斷：根據1993年衛生部藥政局頒發的《抗生素I臨床研究指導原則》為標準將其標準制定為，（1）有效：治療后患者自覺癥狀消失，生命體征基本正常，雙肺無陽性體征，白細胞計數明顯下降，胸片或CT提示肺部炎癥明顯吸收。（2）無效：用藥后患者各項指標無明顯改善。

1.6 統計學處理 采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組ICU住院時問、平均住院時間、抗生素使用時間、住院費用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療相關指標比較（）

表2 兩組患者治療相關指標比較（）

組別 ICU住院時間（d）平均住院時間（d）抗生素使用時間（d）住院費用（元）5±3 14±7 10±4 8 930±2 670對照組治療組7±4 18±3 16±5 12 007±2 912

2.2 治療組20例患者治愈出院17例，死亡3例，病死率15%；對照組20例患者死亡6例，病死率35%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

重癥肺炎是ICU比較常見的疾病，其發病率在逐漸上升，但迄今為止，仍沒有明確的定義，多數學者統一將其定義為：因病情嚴重而需要進入ICU監護治療的肺炎患者，患者除常見呼吸系統癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現，包括SCAP和SHAP。根據重癥肺炎患者的細菌培養結果提示，目前無論是SCAP或SHAP，主要以革蘭陰性桿菌為主。而革蘭陰性桿菌細胞壁成分中的脂多糖被認為是引發感染性休克的主要原因，其中起關鍵作用的還是細菌釋放的內毒素。細菌感染或內毒素作為始動病因可引起組織的嚴重損害，在此基礎上通過機體的一系列炎性反應，即使細菌感染已經得到控制，仍會繼續造成組織器官的進一步損害。據國外近年來的統計，SCAP的發病率約占住院肺炎患者的12.7%～22.0%，其死亡率較高，約22%～50%［4］。醫院獲得性肺炎是因院內感染導致死亡的首要原因，尤其晚發性的醫院獲得性肺炎，由于耐藥細菌感染機會可能性大，顯著增加了難度，死亡率高達33%～50%，而SHAP死亡率高達70%［5］。

抗生素耐藥是抗生素治療中的一個全球性問題，不僅是住院患者，而且門診患者的耐藥病菌也在逐漸增加，尤其是近幾年，抗生素的過度應用及抗生素的使用不當，是導致細菌耐藥的重要因素［6－7］，在引起重癥肺炎死亡的危險因素中被列為第一位［8］?？垢腥局委熓侵匕Y肺炎的重要治療措施之一。傳統的抗生素治療是選用“逐代升級，分別襲擊”的方法，即初始治療選用窄譜抗生素，當病情無明顯改善時再更換為高一級的抗生素。但有資料顯示，傳統的治療方法往往不能及時而有效地控制感染，而且會使炎癥進一步加重，病情惡化［9－10］?？股氐慕惦A梯治療是近年來提出的用于重癥感染的一個策略，它可以防止病情急劇惡化，逆轉感染進程，改善預后，還可降低耐藥菌的產生［11］。早期及時的治療就顯得尤為重要，降階梯治療方案要求在初始治療必須選用最佳的廣譜抗生素，最好覆蓋革蘭陽性和陰性菌。且強調早期既不鼓勵限制使用廣譜抗生素，也不鼓勵固定劑量長期使用，主張開始即使用最大的可能劑量，以防止感染在早期迅速加劇等可能引起感染的致病菌［12］?？股氐谋M早應用必須在入院登記后8h內應用，美國感染病學會在2003的指南甚至要求在入院登記后4h內用藥；有文獻報道入院后8h應用抗生素的死亡率與8h內應用者差異有統計學意義［13－14］。開始廣譜抗生素治療后，病原學診斷仍是臨床醫生應該關注的主要問題，一旦病情得到控制、病原菌明確，應及時更換有針對性、低毒的窄譜抗生素。長期廣譜抗生素的應用，明顯增加二重感染及耐藥菌的發生率［15］。本研究基本是老年患者，老年患者肝腎功能較差，對抗生素不良反應也高于年輕人［16］，美羅培南腎毒性小，減少了抗生素不良反應的發生率。本研究也證實，早期強有力的廣譜抗生素治療可以減輕經濟負擔，減少耐藥菌的產生，改善預后。傳統升級療法常因早期抗生素的不恰當使用，患者病情往往逐漸加重，導致機體代謝紊亂，抵抗力、營養狀態、免疫功能均日益下降，如果此時才更換強有力的抗生素，即使能有效控制肺部感染，患者也可能因其他器官功能衰竭而不能改善預后和降低重癥肺炎的病死率。采用“降階梯治療”策略可縮短了并發癥的控制時間，減少抗生素的使用天數、平均住院日及總住院費用。同時，還可縮短病程，降低病死率，明顯減輕家屬的心理壓力，總的投資效益比優于傳統治療組。

總之，對重癥肺炎采用“降階梯治療”策略，總有效率明顯高于傳統治療組，且可縮短抗生素使用時間、ICU住院時間及總住院日期，降低病死率，減少耐藥菌及二重感染的發生率，值得在臨床推廣應用。

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