超聲引導(dǎo)下左旋布比卡因加激素股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

彭健泓，廖榮宗，余建華，劉萊莉，龔 琴（廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科 528000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者極易出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴重影響患肢膝關(guān)節(jié)的活動和功能鍛煉［1－4］。超聲顯像定位技術(shù)其有可視性，且定位準確，可以實時監(jiān)視穿刺針的進針方向和深度，避免神經(jīng)損傷［5］。單側(cè)腰麻由于阻滯效果確切、對循環(huán)影響小及有利于術(shù)后恢復(fù)［6］，已是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的麻醉方法［7］。本文探討左旋布比卡因加激素股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，男8例、女52例，年齡58～83歲。

1.2 方法 患者等分為兩組，均選擇L4／5間隙，患側(cè)在上，側(cè)臥位穿刺單側(cè)腰麻，蛛網(wǎng)膜下腔分次試探性注入0.3%布比卡因（用滅菌注射用水稀釋成輕比重液）6～9mg，麻醉平面控制在T10左右。維持側(cè)臥位20～30min后，在氣囊止血帶下取膝關(guān)節(jié)前正中切口髕骨內(nèi)側(cè)入路完成手術(shù)。術(shù)后均選用靜脈鎮(zhèn)痛（PICA），PICA配方為舒芬太尼100μg＋氯胺酮50mg＋咪唑安定1mg＋托烷司瓊6mg，背景劑量3mL靜脈推注后打開鎮(zhèn)痛泵，維持劑量1.5mL／h，PICA 2mL／次，鎖定時間為60min。手術(shù)后均于超聲引導(dǎo)下患側(cè)單次股神經(jīng)阻滯，對照組用0.375%左旋布比卡因20mL，實驗組用0.375%左旋布比卡因20mL＋地塞米松5mg。記錄術(shù)后第1次PICA時間，術(shù)后6、＞6～12、＞12～24、＞24～48h舒芬太尼用量，VAS值，術(shù)后48h內(nèi)主動膝關(guān)節(jié)屈曲的最大角度，48h內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動屈曲90°時VAS的最大值及患者對鎮(zhèn)痛的滿意度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯：手術(shù)結(jié)束后，患者取仰臥位，患肢外展且外旋15°。采用飛利浦彩色二維超聲儀，高頻線陣探頭（7～13MHz）。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后用無菌薄膜套密封，在腹股溝韌帶下方2cm處水平放置探頭，長軸與大腿縱軸垂直，顯示髂恥弓筋膜深面由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像。然后以股神經(jīng)為中心將超聲探頭逐漸旋轉(zhuǎn)45°，顯示股神經(jīng)縱切面圖像后在神經(jīng)縱向遠端皮膚進針（采用腰麻穿刺包），采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針沿超聲束掃描平面向頭端與皮膚成45°角進針。針尖至股神經(jīng)表面2mm且回吸無血后注藥，觀察擴散情況，并確認液體在神經(jīng)周圍擴散。

2 結(jié) 果

術(shù)后第1次PICA時間比較，實驗組晚于對照組使用時間，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后6、＞6～12、＞12～24h舒芬太尼用量比較，對照組均大于實驗組（P＜0.05）；術(shù)后大于24～48h舒芬太尼用量比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。靜息時6、12、24h的VAS評分對照組均高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后48h主動膝關(guān)節(jié)屈曲的最大角度，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。48h內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動屈曲90°時VAS的最大值比較，對照組大于實驗組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組不良反應(yīng)發(fā)生發(fā)情況，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)對比

3 討 論

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯具有可視性，可實時監(jiān)測穿刺針的進針方向和深度，實時反映穿刺針和外周神經(jīng)的位置關(guān)系，避免了穿刺針對神經(jīng)的物理損傷，并提高了神經(jīng)阻滯的成功率［1－2］；由于定位準確，可避免局麻藥神經(jīng)內(nèi)注射，又能夠更近距離地作用于神經(jīng)，更利于局麻藥的彌散，既減少麻醉藥用量，又同時提高阻滯成功率，還可減少麻醉藥的不良反應(yīng)［3］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)強調(diào)術(shù)后的早期功能鍛煉，術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯可明顯減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的疼痛［4－6］。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，操作方便易行，不增加患者的不適感與恐懼。左旋布比卡因是布比卡因的單旋體，由于去除了布比卡因的右旋體，避免了心臟的毒性，其麻醉效能與布比卡因相似，用于外周神經(jīng)神阻滯更安全。

有文獻報道局麻藥中加用激素可延長鎮(zhèn)痛的效果，減少麻醉用藥量。本實驗與Vieira等［7］的研究結(jié)果相似。實驗結(jié)果顯示：（1）單次股神經(jīng)阻滯局麻藥加入激素，第1次使用PICA的時間明顯延后，術(shù)后6、＞6～12、＞12～24h靜脈鎮(zhèn)痛中舒芬太尼用量明顯減少，靜息和運動的鎮(zhèn)痛效果亦都明顯提高。Baaj等［8］研究認為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)后能減少嗎啡用量60%左右，說明患者術(shù)后對阿片的需求量明顯減少，阿片的不良反應(yīng)如呼吸抑制、尿潴留、便秘、皮膚瘙癢等明顯減少，對提高治療安全性和舒適性有重要意義。激素可增強局麻藥的神經(jīng)阻滯效果并延長其時效。Adam等［9］認為小劑量氯胺酮也能明顯減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對阿片的需求量，對術(shù)后功能鍛煉有利，并不會增加并發(fā)癥。張元信等［10］認為地塞米松和布比卡因混合應(yīng)用時，地塞米松可作為載體使布比卡因代謝減慢，同時對布比卡因起協(xié)同增強作用。還有學(xué)者認為加用較大劑量糖皮質(zhì)激素可減輕術(shù)后疼痛介導(dǎo)的精神心理反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用與較大劑量激素抑制前列腺素合成及抗炎效果有關(guān)［12］。組織損傷后可激活并釋放炎性介質(zhì)，地塞米松可抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和前列腺素合成而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。（2）單次左旋布比卡因聯(lián)合激素股神經(jīng)阻滯后進行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，不能減少術(shù)后大于24～48h舒芬太尼用量。由此可見，單次左旋布比卡因聯(lián)合激素并不能無限延長局麻藥物的作用時間，如果采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)旁置管連續(xù)鎮(zhèn)痛，就能夠在手術(shù)后鎮(zhèn)痛期間明顯減少患者對阿片的需求量。（3）應(yīng)用地塞米松后嗎啡的不良反應(yīng)明顯減少。其機制可能是地塞米松在中樞和外周水平上抑制5－羥色胺的產(chǎn)生和釋放［13］，降低血液5－羥色胺作用于大腦后極區(qū)化學(xué)感受區(qū)的濃度，從而抑制惡心嘔吐［14］。

盡管如此，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果與患者和術(shù)者的要求仍有差距，需要術(shù)后加強隨訪，及時調(diào)整，從而使用藥更個體化；仍需要加強臨床研究，進一步提高醫(yī)療安全，促進患者的功能康復(fù)。

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