老年上腹部手術患者實施聯合麻醉的效果觀察

陳慧峰（江蘇省南通市腫瘤醫院麻醉科 226006）

由于老年人全身生理功能減退，常合并慢性心肺疾病，對麻醉和手術的耐受力下降，因此，正確的麻醉選擇和處理是提高圍手術期安全性、減少術后并發癥的關鍵［1］。本文的目的在于探討硬膜外阻滯聯合全身麻醉用于老年上腹部手術患者的臨床可行性及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年10月上腹部手術的老年患者120例作為研究對象；美國麻醉醫師協會評分Ⅱ～Ⅲ級；基礎疾病為胃癌、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、肝癌、腸癌、脾臟切除術等；合并冠心病、高血壓病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管意外等83例，心電圖提示心肌缺血、心律失常、傳導阻滯、竇性心動過緩等74例；男女比例為70∶50，年齡60～82歲，平均（65.78±4.56）歲；體質量45～83kg，平均（67.12±10.02）kg。采用單純隨機抽樣法將對象分為觀察組和對照組各60例，年齡、性別構成、病種、并發癥、體質量等一般資料在兩組間分布均衡，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術前半小時肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入室監測血壓、心電圖、血氧飽和度，開放靜脈輸入平衡液。對照組：開放靜脈后，用咪達唑侖0.03～0.06mg／kg，丙泊酚1.5～2.5mg／kg，芬太尼2～3mg／kg，順式阿曲庫銨0.2～0.3mg／kg，行全身麻醉快誘氣管插管后控制呼吸。觀察組：經T8－9或T9－10間隙采用16G硬膜外穿刺針穿刺硬膜外腔并置管，注入利多卡因，確定阻滯平面后實施全身麻醉快誘氣管插管，其他處理同對照組。兩組患者術中均以丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1維持，并間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。對照組術中間斷追加芬太尼維持鎮痛，觀察組經硬膜外導管間斷注入0.375%左丁哌卡因維持鎮痛，并在關閉腹腔時，經硬膜外導管注入嗎啡1.0～1.5mg或者術畢連接鎮痛泵出手術室，以防治術后疼痛。

1.3 觀察指標 血流動力學異常率［2］（血壓變化大于30 mm Hg、心率大于20次／分）、恢復自主呼吸時間、拔除氣管導管時間、完全清醒時間。

1.4 統計學處理 建立FOXPRO數據庫，數據采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。正態分布數據用描述，采用t檢驗；率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組血壓異常發生率為8.33%、心率異常發生率為10.00%，均低于對照組的33.33%、36.67%（P＜0.05）；中觀察組恢復自主呼吸時間［（5.23±1.52）min］、拔除氣管導管時間［（8.12±2.34）min］、完全清醒時間［（13.23±3.45）min］分別短于對照組的（8.93±2.65）min、（12.67±3.86）min、（16.67±4.32）min（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍麻醉期血流動力及相關指標比較

3 討 論

衰老可引起機體一系列生理變化，表現在神經系統為神經元總數減少，神經外組織通透性增加，椎旁間隙變窄以及蛛網膜絨毛增大等，提示老年人應用椎管內麻醉的病理生理變化不同于年輕人；同時由于老年患者常合并慢性心肺疾病，對麻醉和手術的耐受力下降。因此，盡量避免麻醉及手術對老年患者心肺功能的影響，對提高老年患者麻醉及手術安全性至關重要［3］。

硬膜外腔阻滯麻醉作為臨床常用的一種麻醉方法，它對生理干擾小，用于老年患者可降低交感神經緊張性，減慢心率，同時擴張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時的心血管反應。但硬膜外阻滯是一種不完全阻滯，雖然有一定的肌肉松弛作用，但腹部肌肉松弛不完全直接影響手術操作［4］，同時單純硬膜外腔阻滯麻醉易導致低血壓、心動過緩和呼吸抑制［5］。氣管插管全身麻醉可保證充分氧供，便于呼吸管理，但是單用全身麻醉行上腹部手術，由于止痛不完善，機體對創傷的應激反應仍很明顯，心率增快，血壓升高，對老年患者尤其是合并高血壓等心血管疾病者，可引起嚴重的并發癥；術畢清醒時間較長，拔管也較晚［6－7］。而硬膜外阻滯加全身麻醉以各自優點彌補相互不足，術中能進行有效的呼吸管理，減少或消除牽引反射及其他不良反應，降低血流動力學的變化，避免因疼痛而致的躁動不安、血壓上升、心率加快等反應，術后恢復期更安靜、更舒適、更平穩。本文結果顯示觀察組血壓異常發生率8.33%、心率異常發生率10.00%低于對照組的33.33%、36.67%（P＜0.05）；調查中觀察組恢復自主呼吸時間［（5.23±1.52）min］、拔除氣管導管時間 ［（8.12±2.34）min］、完全清醒時間［（13.23±3.45）min］分別短于對照組的（8.93±2.65）min、（12.67±3.86）min、（16.67±4.32）min（P＜0.05）。

總之，老年上腹部手術患者應用硬膜外阻滯加全身麻醉是切實可行的辦法，有利于改善肺功能，減少術后并發癥，管理方便，減少麻醉意外的發生，值得臨床推廣應用。

［1］沈曉燕.靜脈全麻復合硬膜外阻滯應用于老年膽囊切除術患者的臨床觀察［J］.當代醫學，2009，15（6）：78－79.

［2］郝向東.硬膜外阻滯復合全麻在老年人上腹部手術中的應用觀察［J］.臨床醫藥實踐，2008，17（7）：519－520.

［3］梁華，陶國才，郭永軍，等.全麻復合硬膜外阻滯用于老年高血壓患者上腹部手術［J］.西北國防醫學雜志，2005，26（5）：357－359.

［4］郁萬友，劉秀芳.全麻復合硬膜外麻醉在老年上腹部手術中的應用［J］.山東醫學，2009，49（48）：67－68.

［5］吳雙平.上腹部手術全麻聯合胸段硬膜外麻與單純全麻效果比較［J］.右江醫學，2009，37（5）：552－553.

［6］壽瓊華.比較硬膜外與全身麻醉在老年人膽囊膽道手術的應用［J］.內蒙古醫學雜志，2008，40（2）：174－175.

［7］毛劍霞，許靖.靜吸復合全麻聯合硬膜外麻醉在上腹部手術的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（9）：814－815.