河南省新農(nóng)合住院服務(wù)利用及公平性分析

馬曉靜 陳 瑤 魯麗靜 代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)的日益完善，參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用情況及影響因素逐漸受到研究者的關(guān)注，參合農(nóng)民的醫(yī)療需求能否在縣域內(nèi)得到滿足、哪些政策因素影響參合農(nóng)民的就診選擇等均是關(guān)鍵問(wèn)題。已有研究多采用描述性統(tǒng)計(jì)和時(shí)間序列等方法，分析參合患者門(mén)診和住院人次及衛(wèi)生費(fèi)用的變化。［1-3］而影響參合患者醫(yī)療服務(wù)利用的因素主要包括兩方面，一是參合患者的個(gè)人因素，包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、職業(yè)類別、健康狀況等，其中經(jīng)濟(jì)收入是其關(guān)鍵。二是政策因素，包括新農(nóng)合基金的籌資方式和醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、基本藥物制度的實(shí)施、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及可及性等。［4］目前少有研究對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)之間參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用公平性進(jìn)行比較，并探討相關(guān)政策因素對(duì)其變化趨勢(shì)的影響。［5-9］

河南省是我國(guó)中部地區(qū)農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)業(yè)人口比例居各省市之首。新醫(yī)改以來(lái)，為了減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，河南省在完善新農(nóng)合制度和加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè)上采取了多項(xiàng)措施。本研究比較了河南省不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)區(qū)域參合農(nóng)民住院服務(wù)流向和費(fèi)用的結(jié)構(gòu)及公平性，分析新農(nóng)合住院患者服務(wù)利用的改善程度及可能的影響因素，為完善相關(guān)制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索相關(guān)文獻(xiàn)和政策文件，梳理新醫(yī)改以來(lái)河南省完善新農(nóng)合制度的相關(guān)政策。收集河南省2008—2011年新農(nóng)合補(bǔ)償方案以及各區(qū)縣年度報(bào)表，并對(duì)河南省新農(nóng)合經(jīng)辦人員和部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行個(gè)人訪談。

1.2 研究方法

采用Excel2010對(duì)住院服務(wù)流向和費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用泰爾指數(shù)(Theil index，TI)進(jìn)行公平性分析。相關(guān)分析指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 參合農(nóng)民住院服務(wù)利用相關(guān)分析指標(biāo)

泰爾指數(shù)是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來(lái)分析不同人群收入公平性的一種方法，在衛(wèi)生領(lǐng)域，可以用來(lái)不同地區(qū)衛(wèi)生資源籌集與利用的公平性。泰爾指數(shù)在計(jì)算公平性時(shí)，還可以根據(jù)不同組別進(jìn)行公平性的分解，能夠較好地反映地區(qū)間的差異。因此，本研究采用TI對(duì)河南省參合農(nóng)民住院服務(wù)流向和費(fèi)用的總體公平性進(jìn)行分析，并對(duì)不同組間的公平性進(jìn)行比較。總體公平性等于“組間公平性”與“各組內(nèi)不同區(qū)縣的公平性”之和。計(jì)算公式如下:

其中:

Pk為某組住院人次數(shù)或費(fèi)用占全省住院總?cè)舜螖?shù)或總費(fèi)用的比例;Yk為某組參合總?cè)藬?shù)占全省參合總?cè)藬?shù)的比例(計(jì)算住院費(fèi)用公平性時(shí)采用住院人次數(shù)比例作為分母);wi是指某區(qū)縣住院人次數(shù)或費(fèi)用占該組住院總?cè)舜螖?shù)或總費(fèi)用的比例;zi是指某區(qū)縣參合人數(shù)(住院人次數(shù))占該組參合總?cè)藬?shù)(住院總?cè)舜螖?shù))的比例。

當(dāng)T=0時(shí)，即住院人次數(shù)(費(fèi)用)比例與參合人數(shù)(住院人次數(shù))比例相等，表明是絕對(duì)公平;T＞0，即住院人次數(shù)(費(fèi)用)比例大于參合人數(shù)(住院人次數(shù))比例，表明住院服務(wù)利用公平性利于該組人群;T＜0，即住院人次數(shù)(費(fèi)用)比例小于參合人數(shù)(住院人次數(shù))比例，表明住院服務(wù)利用公平性不利于該組人群。［10］

本研究按照人均GDP從小到大將河南省各區(qū)縣進(jìn)行排序，并等分為四組，排名在前25%的為低水平組，25% ～50%為中低水平組，50% ～75%為中高水平組，75%以上為高水平組。

2 結(jié)果

2.1 參合農(nóng)民住院流向和費(fèi)用

2.1.1 住院流向

2008—2011年，參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院比例從12.58%增長(zhǎng)至20.47%，年均增長(zhǎng)17.62%;在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院比例從30.64%增長(zhǎng)至42.06%，年均增長(zhǎng)11.14%;在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院比例則從56.78%降至37.47%，年均降低12.94%(表2)。參合農(nóng)民在利用住院服務(wù)時(shí)，出現(xiàn)向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，原因是多方面的。新農(nóng)合經(jīng)辦管理人員認(rèn)為:“一方面受支付方式和基層綜合改革等政策因素的影響，另一方面因?yàn)榻煌ìF(xiàn)在便利了，百姓的健康意識(shí)和需求也提高了，加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體技術(shù)力量不如縣區(qū)，所以出現(xiàn)這種患者流失的現(xiàn)象。”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員指出:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品種類和數(shù)量的限制是影響病人流向縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要原因。”

表2 2008—2011年河南省不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院服務(wù)流向(%，萬(wàn)人次)

2008—2011年，河南省參合農(nóng)民住院率從6.91%提高至7.68%;按人均GDP分組比較，低水平和中低水平組變化不大，中高水平和高水平組分別提高了1.50和1.42個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)果表明經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域參合農(nóng)民的住院率增長(zhǎng)較快(表3)。

表3 2008—2011年河南省不同人均GDP分組間參合農(nóng)民住院率(%)

2.1.2 住院費(fèi)用

2008—2011年，參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用從2 249.99元提高至3 882.78元，年均增長(zhǎng)19.95%。縣外、縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率分別為7.86%、7.80%和18.31%。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長(zhǎng)速度高于縣外和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(表4)。

表4 2008—2011年河南省參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用(元)

按人均GDP分組比較，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，各組次均住院費(fèi)用逐步提高，但年均增長(zhǎng)率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。低水平組次均住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為23.55%，比高水平組高出9.47個(gè)百分點(diǎn)(表5)。

表5 2008—2011年河南省不同人均GDP分組間參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用(元)

2.2 總體公平性

總體公平性由總體泰爾指數(shù)表示，等于不同人均GDP分組間的泰爾指數(shù)和各分組內(nèi)不同區(qū)縣的泰爾指數(shù)之和。

2008—2011年，參合農(nóng)民住院人次數(shù)的總體泰爾指數(shù)從0.005 4降至0.004 6，參合農(nóng)民住院人次數(shù)的公平性有所改善。按不同級(jí)別機(jī)構(gòu)分析，縣外和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別從0.005 1和0.011 8增至0.007 7和0.013 7，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則從0.029 1降至0.008 9，表明不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的變化趨勢(shì)并不一致，縣外和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平性有所降低，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平性則得到提高(表6)。

表6 2008—2011年參合農(nóng)民住院人次數(shù)的泰爾指數(shù)

從住院費(fèi)用方面分析，2008—2011年，參合農(nóng)民住院費(fèi)用的總體泰爾指數(shù)從0.009 1降為0.001 4;縣外、縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的泰爾指數(shù)均有所下降。表明參合農(nóng)民住院費(fèi)用的公平性均有所改善(表7)。

表7 2008—2011年參合農(nóng)民住院費(fèi)用的泰爾指數(shù)

2.3 組間公平性

組間公平性是指河南省各區(qū)縣按照人均GDP分組后，不同組別的住院人次數(shù)和費(fèi)用的泰爾指數(shù)。

2.3.1 住院流向

2008年，參合農(nóng)民住院人次數(shù)的組間泰爾指數(shù)和為0.002 1，人均GDP低水平組和中低水平組的泰爾指數(shù)大于0，中高水平組和高水平組小于0，表明前兩組住院人次數(shù)占總?cè)舜螖?shù)的比例大于其參合人數(shù)的占比，對(duì)組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)大于后兩組。按不同級(jí)別機(jī)構(gòu)分析，在縣外和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人均GDP水平低的兩組住院人次數(shù)占比低于參合人數(shù)占比，泰爾指數(shù)小于0;在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人均GDP水平低的兩組住院人次數(shù)占比高于參合人數(shù)占比，泰爾指數(shù)大于0，對(duì)組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)為正(表8)。

表8 2008年和2011年不同組間參合農(nóng)民住院人次數(shù)的泰爾指數(shù)

2011年，住院人次數(shù)的各組泰爾指數(shù)及其和均小于2008年，表明公平性優(yōu)于改革前。按不同級(jí)別機(jī)構(gòu)分析，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各組泰爾指數(shù)值小于2008年，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變化不規(guī)律，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)各組泰爾指數(shù)值大于2008年。結(jié)果表明2011年縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)的公平性低于2008年，住院人次數(shù)占比與參合人數(shù)的占比之間的差距拉大(表8)。

2.3.2 住院費(fèi)用

2008年，參合農(nóng)民住院費(fèi)用的組間泰爾指數(shù)和為0.008 3;低水平組和中低水平組的泰爾指數(shù)小于0，中高水平組和高水平組大于0，表明前兩組住院費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例小于其住院人次數(shù)的占比，對(duì)組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)小于后兩組。按不同級(jí)別機(jī)構(gòu)分析，在縣外和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，中低組和中高組住院費(fèi)用占比低于住院人次數(shù)占比，泰爾指數(shù)小于0，對(duì)組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)為負(fù);鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均GDP水平低的兩組住院費(fèi)用占比低于住院人次數(shù)占比，泰爾指數(shù)小于0，對(duì)組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)為負(fù)。

2011年，住院費(fèi)用的各組泰爾指數(shù)及其和在數(shù)值上也均小于2008年，表明公平性優(yōu)于改革前。按不同級(jí)別機(jī)構(gòu)分析，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除中高水平組外其他各組泰爾指數(shù)值均小于2008年，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變化不規(guī)律。縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)低水平組泰爾指數(shù)大于0且高于2008年，表明住院費(fèi)用占比高于住院人次數(shù)占比，而且差距大于改革前;中低水平組變化不大，其他兩組的泰爾指數(shù)值均小于2008年。結(jié)果顯示2008—2011年縣外參合農(nóng)民住院費(fèi)用的公平性存在組間差異(表9)。

表9 2008年和2011年不同組間參合農(nóng)民住院費(fèi)用的泰爾指數(shù)

3 討論與建議

3.1 參合農(nóng)民住院服務(wù)利用總體趨向更加公平

2008—2011年，河南省參合農(nóng)民的住院人次數(shù)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占比例逐年下降，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例逐年遞增，參合住院患者逐步流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且越是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，這種趨勢(shì)越明顯。縣外和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)率低于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)費(fèi)用控制程度優(yōu)于較為貧窮的地區(qū)。可見(jiàn)，河南省參合農(nóng)民住院人次數(shù)和費(fèi)用的變化趨勢(shì)并不一致，可能與不同的改革政策有關(guān)。但從總體公平性結(jié)果分析，參合農(nóng)民住院人次數(shù)和費(fèi)用的泰爾指數(shù)，隨著時(shí)間的推移趨向于0，表明參合農(nóng)民的住院服務(wù)利用總體趨向更為公平。河南省將參合范圍擴(kuò)大到低收入重病患者等特殊困難群體，并將重大疾病醫(yī)療保障病種增加到20種;還將住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線提高到農(nóng)村居民人均純收入的18.1倍，同時(shí)在全省范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用一卡通即時(shí)結(jié)算。這些舉措對(duì)于提高參合農(nóng)民住院服務(wù)的可及性，尤其是貧困或患重大疾病的人群，具有積極作用，有利于促進(jìn)全省范圍內(nèi)住院服務(wù)利用的公平性。

3.2 參合農(nóng)民流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不利于住院服務(wù)利用的公平性

相對(duì)于參合人數(shù)的比例，河南省較為富裕的地區(qū)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)占比較高，較為貧困的地區(qū)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較高。隨著住院患者流向縣外，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)的不公平程度逐漸擴(kuò)大。因此，盡管總體上參合農(nóng)民住院服務(wù)利用的公平性逐年提高，但不同級(jí)別機(jī)構(gòu)中縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的貢獻(xiàn)是負(fù)向的。參合農(nóng)民流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既有社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的環(huán)境因素，也有改革方面的政策因素。農(nóng)民隨著收入的提高，衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)一步得到釋放，在經(jīng)濟(jì)條件許可的前提下期望獲得更好地診療服務(wù)。政策影響因素方面，一是基本藥物制度實(shí)施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者用藥受到一定控制，而縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有相應(yīng)開(kāi)展基本藥物制度，在藥品使用上缺乏銜接，使部分基層患者返流至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是2011年河南省選擇30家二級(jí)以上公立醫(yī)院作為試點(diǎn)開(kāi)展按病種付費(fèi)支付方式改革，雖然部分試點(diǎn)縣區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也同時(shí)推行了改革，但數(shù)量有限，所以這種針對(duì)大型公立醫(yī)院的費(fèi)用控制措施有可能對(duì)縣域新農(nóng)合住院患者的就診選擇造成一定影響，促使其更愿意前往診療條件更好的縣級(jí)或縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.3 貧窮地區(qū)參合農(nóng)民在縣外利用住院服務(wù)將承擔(dān)較高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

河南省參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，但縣外和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年均增長(zhǎng)率低于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用控制效果較好。這可能與河南省在二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)支付方式改革有關(guān)。但從地區(qū)公平性結(jié)果分析，住院費(fèi)用的公平性在經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的地區(qū)均有所改善，而在較為貧困的地區(qū)的縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有所降低。貧困地區(qū)參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，住院費(fèi)用占比與住院人次占比的差距有所擴(kuò)大，承擔(dān)了較高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。這可能與新農(nóng)合籌資層次較低，參合住院患者仍需自付部分費(fèi)用有關(guān)。盡管2008—2011年河南省新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，中央財(cái)政籌資比例逐漸加大，但籌資層次仍以區(qū)縣為主，籌集的基金額度有限，無(wú)法在市級(jí)或省級(jí)層面形成更大規(guī)模的“基金池”。貧困地區(qū)參合農(nóng)民抵抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，如果沒(méi)有雄厚的基金作為補(bǔ)償，也沒(méi)有傾向性的保障政策，其在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療重大疾病時(shí)將要承受更高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，容易造成“因病致貧、因病返貧”。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持和衛(wèi)生部政法司領(lǐng)導(dǎo)給予課題的指導(dǎo);感謝河南省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)處室、調(diào)研機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和專家的支持和幫助;感謝參與河南省調(diào)研的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過(guò)程中付出的辛勤勞動(dòng)。

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