經平面測量引導腰椎介入直針穿刺體會

管晨彤，王慶章，張海霞，張立瑤

（山東淄博市中心醫院針灸推拿科，山東 淄博 255036）

目前椎間盤源性疼痛的微創介入治療已廣泛運用于臨床，尤其針對頸、腰椎間盤突出癥所使用的例如激光、臭氧以及射頻的治療方式更為普遍，且穿刺方式大致相同，采用合理的穿刺操作直達靶點至關重要。使用CT引導下穿刺故為準確[1]，但因CT機器成本較高等原因受到限制無法普遍使用。

我科在對腰椎間盤突出癥病人使用“經皮激光椎間盤減壓術”治療過程中，發現經術前平面測量（運用三角函數）CT片和X線片等影像資料得出相關數值以及使用自制量角器后直針穿刺，操作準確率明顯提高，現將其分述如下：

1 方法

腰椎責任間盤多發生于低位腰椎間隙，可根據腰椎椎間隙平面與脊柱縱軸所成角度分為直角型和非直角型，前者常見于L3-4或L4-5節段，后者以L5-S1節段較典型。

1.1 直角型

此型的測量較為簡單，如圖1示。

在CT片上選好C點（靶點），用直尺測量并根據CT片比例尺換算出實際AC（靶點到達背側皮膚的垂直距離）長度，由C點經一側的下位椎體上關節突外緣向皮膚引出BC線，用量角器測出∠α的度數而后知∠β，根據AB=AC/tan∠β（如圖2），圖2就可以算出皮膚穿刺點B點旁開后正中線的距離，使用穿刺針沿呈∠β的自制量角器并垂直于身體縱軸的方向穿刺即可。其中A點的定位是重要的，拍片時體位盡量保證與術中穿刺體位相同，并用金屬物在L4和L5椎體棘突間定位，以確定L4-5椎間隙在皮膚上的投影-A點并標記。

圖1

圖2

1.2 非直角型

圖3用上法可以測出L5-S1間隙中△ABC的所需數值，因其屬于非直角型，無法用上法直接穿刺，故先從C點向背側身體縱軸引一垂線CD，圖4可量出∠ACD（∠β）的角度，即構成了如圖5所示。圖5的一個椎體模型，目的是算出∠γ（∠DBC），根據三角函數可列出sin∠γ=CD/BC=（cos∠β*AC）/（AC/cos∠α）=cos∠β*cos∠α，故∠γ=sin-1（cos∠β*cos∠α）。故穿刺針從B點呈∠γ沿BD的投影方向進入到C點完成穿刺。若確定BC線后有經過髂骨而被阻擋，可通過改變AD的長度并結合上述測算方法來確定新的B點。

圖3

2 討論

圖4

圖5

腰椎介入治療通常是在C臂下通過術者的主觀判斷進行穿刺角度和深度的調整操作，腰椎的曲度也因人而異，若是沒有客觀數據和標志物常會因靶點位置不滿意而多次攝片、多次退針損傷周圍組織、觸及神經根或穿刺失敗等情況。

腰椎間盤突出癥中L4-5和L5-S1兩個節段最常發病且具有代表性，前者的椎間隙平面相對垂直于身體的縱軸，后者的椎間隙平面明顯不垂直于身體的縱軸，故在穿刺時兩者角度變換很大，后者常因髂后上棘過高或骶翼的阻擋等而增加穿刺難度。雖然可以將穿刺針彎成弧形[2]，但穿刺時仍受術者主觀判斷的影響，有人也曾使用側方和側前方入路[3]進行穿刺成功，但筆者認為后側方入路直針穿刺更容易接受和掌握。筆者通過上述平面測量并配以自制量角器后穿刺，極大提高了穿刺成功率，避免了對周圍組織不必要的損傷，減少了攝片次數，實用性較強。

[1]馮安明，吳平，姜興鵬.CT或C臂導引下雙點經皮激光椎間盤減壓術治療椎間盤突出癥[J].放射學實踐，2009，24（10）；1148-1150.

[2]徐霖，施靈波，李小力，等.小角度彎針法介入治療腰5-骶1椎間盤突出癥[J].中國介入影像與治療學，2007，4（1）；8-10.

[3]畢萬利，武樂斌，趙鵬，等.CT導引下多途徑經皮激光減壓術治療L5-S1椎間盤突出[J].實用放射學雜志，2007，23（8）；1086-1089.