經椎間孔選擇性神經根阻滯在復雜腰椎間盤突出癥責任節段確定的應用

張超，文天用，李超，何勍，阮狄克

（海軍總醫院骨科暨全軍腰椎間盤病診治中心，北京， 100048）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病多發病，根據臨床表現及影像學檢查進行診斷。經過保守治療后療效欠佳需手術治療者，明確癥狀主要責任節段至為關鍵。這正是復雜腰椎間盤突出癥診治的棘手之處。我科采取經椎間孔選擇性神經根阻滯術（Transforaminal Selective Nerve Root Blocks，TSNRB）對復雜腰椎間盤突出患者的責任節段進行明確及分辨，在此基礎上進行手術治療，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男26例，女16例；年齡29～78歲，平均48.4±13.4歲；病程6～48個月，平均17.8±11.8個月；42例患者均有不同程度的腰痛伴下肢放射性疼痛，8例為單側坐骨神經痛癥狀；14例為臀部疼痛伴大腿后外側放射痛；15例單側大腿放射痛，5例為髖關節周圍疼痛并伴單側肢體放射痛。查體：16例直腿抬高試驗陽性（＜70°），10例股神經牽拉試驗陽性，6例因疼痛強迫體位不能配合檢查。患者均行腰椎正側位、過伸過屈側位X線片、常規腰椎CT掃描和MRI檢查，無發育性椎管狹窄、無脊柱不穩和滑脫，排除脊柱感染、腫瘤等疾病。

1.2 治療方法

所有操作均在手術室內C形臂輔助下進行。患者俯臥于可透X線的手術床上，選取18號長穿刺針，常規消毒鋪單后以擬阻滯腰椎節段椎弓根投影中點為進針點，S1神經根以第一骶孔中心點為進針點。可能存在的L5骶化或L5橫突肥大增生帶來的穿刺困難，應以橫突、椎板外側緣及骶骨上緣形成的三角間隙中心點為進針點。C形臂下確認于正位垂直進針（圖1 A），側位顯示針尖進入椎間孔中1/2（圖1 B），推注0.2 ml碘普羅安造影證實穿刺部位及神經根走形方向（圖1 C），注入1%利多卡因0.5ml。拔針后囑患者即刻負重站立及行走。記錄患者下肢放射痛VAS評分并與阻滯前進行比較。VAS評分改善≥50%判為陽性，＜50%判為陰性。

圖1 A：以擬阻滯節段椎弓根投影中點為進針點正位垂直進針；B：側位顯示針尖進入椎間孔中1/2；C：碘普羅安造影證實神經根走形方向

2 結果

42例患者進行47次選擇性神經根阻滯，93%（39/42）的患者結果為陽性，3例為陰性。其中最終診斷14例為多節段突出，12例為極外側型突出，5例為高位椎間盤突出（L4-5以上），其中7例為高位并極外側型突出，1例假陽性為隱匿性股骨頸骨折。神經根阻滯前下肢放射痛VAS評分為8.12±1.43，選擇性阻滯后所有患者腿痛均得到改善，下肢放射痛VAS評分改善為2.31±1.63，平均改善率為71.6%。而后42例患者中36例進行手術治療，其中6例為椎板間開窗，髓核摘除；3例經椎間孔髓核摘除；26例行椎板大開窗，腰椎融合術。1例假陽性患者行人工全髖關節置換術，3例患者因神經根阻滯及后續保守治療效果滿意，未行手術治療。3例陰性結果患者未行手術治療。手術患者出院時腿痛VAS評分為1.29±0.99，平均改善率為84.2%，配對t檢驗VAS評分較神經根阻滯術后進一步改善（P=0.017）。

例1 患者女，78歲，因腰痛伴左側下肢放射痛2周余，呈進行性加重，保守治療無明顯好轉。物理檢查強迫右側臥位，查體不能配合，左大腿前方皮膚針痛覺略減退，無明顯肌力下降。雙側膝腱反射及跟腱反射對稱，病理征陰性。腰椎MRI顯示椎管內未見明顯占位及壓迫（圖2 A），CT掃描顯示L2-3左側椎間孔可疑狹窄（圖2 B）。進行選擇性L2神經根經椎間孔注射阻滯，患者腿痛評分由10分降為2分，麻木感明顯但可站立及行走。阻滯術后2 h再次出現逐漸加重的下肢放射痛。而后行L2-3椎管減壓，后外側融合術（圖2 C）。術中自L2-3左側椎間孔處探及破裂游離髓核組織約2 g。術后恢復正常生活能力。

例2 患者女，72歲，無明顯外傷史髖部及左側下肢放射樣疼痛三月余，既往慢性腰痛病史十余年，自行口服止痛藥物部分緩解。查體步態跛行，雙下肢等長，髖、膝關節無畸形、無明顯壓痛，4字征陰性。左小腿外側皮膚感覺減退，雙下肢肌力正常。骨盆X片未見骨折（圖3 A），腰椎CT及MR顯示L3-4，L4-5椎間盤突出伴椎管狹窄（圖3 B），但綜合判斷診斷尚存在疑問。TEI結果顯示下肢放射疼痛VAS評分由6分降為2分，疼痛雖緩解但跛行依然明顯。提示需考慮關節疾病。補充行髖關節CT顯示患側股骨頸陳舊性骨折（圖3 C），骨折端已有部分硬化。最終診斷為較罕見的隱匿性股骨頸骨折，隨后行人工全髖關節置換術（圖3 D），術后下肢疼痛消失，恢復正常行走。TSNRB結果為假陽性。

圖2 A：腰椎M R顯示椎管內未見明顯占位及壓迫；B：C T掃描顯示L2-3左側椎間孔可疑狹窄（如箭頭所示）；C：經椎間孔選擇性神經根阻滯術陽性表現，后行L2-3椎管減壓，后外側融合術

圖3 A：術前髖關節X片未見骨折；B：腰椎CT顯示退行性腰椎管狹窄（L3-4，L4-5），L4椎體壓縮骨折；C：髖關節CT顯示左側股骨頸陳舊性骨折（如箭頭所示）；D：后行人工全髖關節置換術

3 討論

大部分腰椎間盤突出癥在臨床表現、物理檢查及影像學檢查三結合的原則下明確診斷、確定責任節段較為容易。但對特殊類型的椎間盤突出，如多節段病變者、高位病變和/或外側突出，常規影像學檢查結果與臨床癥狀及查體存在疑問，從而使責任節段判定變得復雜、困難。其中一部分患者癥狀嚴重，保守治療效果不佳，貿然手術可能增加術后療效差的風險。需有可靠手段對此類疾病的手術治療提供客觀依據。選擇性神經根阻滯術或被稱為經椎間孔硬膜外注射可能一種微創、迅速、有效和可靠的方法。

所有疼痛必然有其神經學來源和通路。尋找到疼痛來源與傳導通路就一定有方法誘發和阻斷疼痛。如果能夠高選擇性定位責任神經并進行局部麻醉，在麻醉藥物作用期間，疼痛必然得到極大程度緩解甚至消失。所阻滯的神經則極可能被確定為疼痛的來源。這是選擇性神經根封閉術的理論依據[1]。Steindler和Luck[2]在1938年首先認識到選擇性神經根封閉術對于腰腿痛診斷的臨床意義。MacNab[3]在1971年的研究證實了選擇性神經根封閉診斷影像學陰性或影像學表現不典型的腰椎退行性疾病的重要價值。該技術逐漸在歐美國家被廣泛應用于退行性疾病導致的頸肩手痛及腰腿痛[4，5，6]。隨著C形臂、CT引導技術的出現和發展，經椎間孔硬膜外注射在醫療發達國家已經成為患者接受的規范非手術治療方法。Clifford[7]在2005年對以診斷為目的的選擇性神經根封閉術相關研究進行了薈萃分析，結論認為選擇性神經根封閉對于診斷多節段病變及影像學不明確的脊柱退行性疾病十分有效。同時也認為缺乏標準的操作方法，其準確性、特異性尚不確定。之后兩年，該組又發表了更新的薈萃分析[8]，結論指出封閉實驗結果為陽性者，診斷價值為中度證據支持，而封閉實驗為陰性者則高度可靠，并進一步分析了影響其有效性可靠性的原因。

注射使用的藥物劑量與體積是一個重要因素。Furman[9]的研究認為，如果注射藥物體積為1 ml，發生彌散的幾率達到67%；如果注射1.5 ml，彌散比例達到87%；如果劑量增加到2 ml，則90%因為藥物的迅速彌散到相鄰節段或者腰叢而不再具備神經根的“選擇性”。該技術所存在最大的問題就是目前尚缺乏規范的操作標準，包括在穿刺入路、使用藥物種類、劑量等方面均具有很大的經驗性與差異，因而產生的不同結果也是可以理解的。因此，本研究用于診斷目的的TSNRB所使用的藥物劑量不超過0.5 ml。

除了用于診斷和治療，TSNRB技術還可用于手術前對手術療效的預計和評估。其敏感性約為65%～100%，特異性約為71%～95%[10]。有研究認為，選擇性神經根阻滯技術對于實施外科術后療效的預計準確性顯著高于核磁檢查并且提高了手術的療效[11]。據文獻報道[12]，TSNRB技術的并發癥有硬膜穿透、硬膜下注射、血管內注射、神經節損傷、硬膜外血腫、感染等等，但總體發生率很低，仍然是一項安全的干預措施。

雖然高選擇性的經椎間孔硬膜外注射能夠準確的封閉某支神經根而產生止痛效果，但由于下肢疼痛的來源均可歸結至具體的神經根，因此診斷上必須除外關節及肢體疾病所致的下肢疼痛。尤其對于脊柱退行性疾病與關節疾病并存時，TSNRB后同樣可能帶來部分疼痛的明顯緩解。本組中有一例高齡患者無明顯外傷史出現慢性髖部及一側下肢放射樣疼痛，骨盆X片未見骨折，腰椎MRI顯示腰椎廣泛推行性變，TSNRB結果顯示為陽性，但最終髖關節CT顯示患側股骨頸隱匿性骨折。因此將TSNRB結果緊密結合臨床表現及物理檢查綜合分析，才能準確尋找到患者疼痛的主要矛盾來源。

通過TSNRB技術對于相對復雜的脊柱退行性疾病責任節段進行判定和確認，增強患者接受外科治療的決心，避免經驗性的、甚至是盲目的實施手術，在最大程度上規避醫療糾紛的發生。

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