全麻復合硬膜外阻滯不同濃度羅哌卡因用于胸科老年患者應用體會

楊仕超

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 408400）

近年來，由于高齡患者手術麻醉不斷增加，手術麻醉具有極大的風險，手術中管理及術后及時蘇醒要求更高。作者采用全麻復合硬膜外阻滯方案用于老年患者，往往血壓波動較大。硬膜外分別推注0.25%和0.5%羅哌卡因，作者發(fā)現(xiàn)0.25%濃度羅哌卡因對手術中患者血壓影響更小，麻醉更平穩(wěn)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇胸科40例手術患者，ASAⅡ級，年齡在70～85歲，隨機分為兩組（每組20例）。兩組患者硬膜外試探劑量均推注1%利多卡因。一組硬膜外推注0.5%羅哌卡因（以下簡稱0.5%組），另一組硬膜外推注0.25%羅哌卡因（以下簡稱0.25%組）。所有患者術前檢查均未見明顯異常。

1.2 麻醉方法 兩組患者手術前30min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g。入手術室后首先連續(xù)采用邁瑞T8多功能監(jiān)護儀監(jiān)測 HR、ECG、血氧飽和度（SpO2）、NIBP。首先常規(guī)在局麻下行右頸內靜脈置管監(jiān)測CVP，左橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。同時在右頸內靜脈快速滴注復方氯化鈉500mL，羥乙基淀粉氯化鈉注射液500mL。在左側屈髖屈膝位下T4-5穿刺，向頭側置管3cm。兩組硬膜外試探劑量均推注1%利多卡因＋1／20萬腎上腺素3mL。5～10min后確定無入血及腰麻征象后一組推注0.5%羅哌卡因5mL，另一組0.25%羅哌卡因5mL。約15min后確定硬膜外麻醉效果后開始麻醉誘導，靜脈推注咪達唑侖2mg，芬太尼4μg／kg，依托咪酯0.3mg／kg，羅庫溴銨6mg／kg后氣管插管。將患者置于手術體位（側臥位）后，0.25%組和0.5%組各推注0.25%羅哌卡因、0.5%羅哌卡因各5mL。術中90min硬膜外各追加5mL羅哌卡因。麻醉維持靶控輸注丙泊酚2～3μg／mL、瑞芬太尼2～2.5ng／mL，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。麻醉機控呼吸，呼吸頻率12次／分，潮氣量8～12mL（根據ETCO2調節(jié)）。術中連續(xù)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓血壓變化，2h定時監(jiān)測動脈血氣。手術結束縫皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼，術畢監(jiān)測TOF有2個以上時用阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗肌松藥殘余作用。

1.3 血壓變化標準 低血壓分級標準：根據收縮壓（SBP）下降程度以及麻黃堿、多巴胺的用量分為輕、中、重度低血壓。輕度低血壓SBP下降30%，靜脈推注麻黃堿10mg或多巴胺2mg。中度低血壓SBP下降30%，靜脈推注麻黃堿10mg或多巴胺2mg 2～3次。重度低血壓SBP下降30%以上，靜脈推注麻黃堿和多巴胺3次以上，需持續(xù)泵注多巴胺。

2 結 果

一般情況比較兩組硬膜外羅哌卡因用量相同，術前均適量擴容低血壓的比較見表1。兩組低血壓的比較，0.25%組低血壓發(fā)生率明顯低于0.5%組，并且發(fā)生中重度低血壓的幾率更高。0.5%組中重度低血壓患者中因持續(xù)泵注小量多巴胺而致尿量顯著增加，其中有1例超過2 000mL，血氣監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血鉀低到2.7mmol／L。對血壓影響0.5%組明顯大于0.25%組。

表1 20例患者術前均適量擴容低血壓的比較

3 討 論

胸科手術常常具有創(chuàng)傷大，應急反應強，術后疼痛非常明顯。單純全麻要求必須有足夠的麻醉深度，麻醉用藥量較大，術后清醒較慢，患者因疼痛而限制咳嗽，不利于早期進行呼吸鍛煉，咳痰以減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。老年胸科患者采用全麻復合硬膜外麻醉較好的解決了單純靜脈全麻的上述缺點。硬膜外麻醉能較好地阻斷從手術區(qū)來的傷害性刺激向中樞傳入［1］，進而減少全麻藥用量。阻斷了交感神經興奮功能，并且顯著抑制了多種應激性激素的增高，從而緩解了全麻氣管插管以及拔管時交感性心血管反應［2］。術后連接硬膜外導管有效進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，極大地減輕患者咳嗽的疼痛。硬膜外由于阻滯交感神經，外周血管擴張，回心血量減少導致了低血壓的發(fā)生。0.5%羅哌卡因起效時間5～15min，起效快，加上阻滯節(jié)段較高，老年由于全身性生理功能降低，代償調節(jié)能力差來不及代償而導致低血壓［3］，相反0.25%羅哌卡因起效時間較0.5%羅哌卡因慢，老年患者循環(huán)代償時間較長，減少了低血壓發(fā)生率。有報道單純硬膜外麻醉0.25%羅哌卡因用于上胸段能產生有效麻醉與鎮(zhèn)痛，但阻滯效果不夠完善，0.5%羅哌卡因能產生滿意的麻醉和鎮(zhèn)痛但對呼吸循環(huán)抑制明顯［4］，硬膜外復合全麻靶控輸注低濃度瑞芬太尼剛好彌補之不足，也是0.25%羅哌卡因對血壓影響相對較小的原因之一。硬膜外推注局麻藥以前應積極適量擴容補充血容量能更好的預防低血壓的發(fā)生［5］。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：195.

［2］ 李勇帥，易斌，張銘，等.全身麻醉復合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉在食道癌手術中的應用［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（17）：2297.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1453-1454.

［4］ 謝文欽，吳偉平，丁志榮，等.羅比卡因用于高位硬膜外麻醉的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17（9）：501.

［5］ 古粵峰，全身麻醉復合胸段硬膜外阻滯麻醉在食道癌手術中的應用體會［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（5）：69.