指導家庭康復護理減少外傷性截癱患者并發癥的效果觀察

張玉嬋 丁俊蓉

湖南省張家界市中醫醫院，湖南 張家界 427000

截癱 (paraplegia)指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內脊髓損傷之后，造成相應節段的運動和/或感覺功能的損害或喪失。截癱患者上肢功能保留，根據相應的損傷平面，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。原因以高空墜落最多占41.31%，車禍次之占21.81%，打擊傷、砸傷占16.7%，高坡跌下或滑倒占14.6%，運動損傷占2.78%[1]。后期死亡主要原因是并發癥，最主要是壓瘡并發敗血癥及尿路感染，其次為呼吸系統及心臟并發癥。在醫院內施行康復治療及護理條件好，但病程長，長期住院患者家庭一般難以承受經濟負擔，許多家庭選擇院外康復，其康復護理的措施正確與否，直接關系到患者的生存質量[2]。研究通過對患者及其家屬進行專業指導，進行家庭康復護理培訓，取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選擇2010年至2012年院外康復的截癱患者61例為研究對象，其中男45例，女16例，年齡18～70歲，平均40.3歲。均為外傷所致，受傷時間1～4個月。所有患者均行骨折復位并減壓內固定術，已過疾病急性期，均有不同程度的肢體功能障礙，大小便失禁，生活不能自理，由于社會、家庭、經濟等各方面原因，要求院外康復治療。將所有研究對象隨機分為觀察組 (31例)及對照組 (30例)。兩組性別、年齡、損傷部位、ASIA分級(脊髓損傷程度、神經功能)[2]等方面的差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規護理并于出院前1天對照組予以一般出院指導。觀察組于住院期間對患者及家屬進行康復護理指導，出院前1天制定家庭康復護理干預計劃并給予實施，即每周進行電話回訪1次，每半個月復診1次，調整康復訓練方案;出院后3個月，觀察兩組并發癥發生率 (包括壓瘡、泌尿系感染、肺部感染、便秘、關節僵硬、肌肉萎縮等)。

1.3 家庭康復護理指導的具體方法

1.3.1 心理護理 患者大多數是突然受到意外傷害，思想沒有準備，嚴重傷殘使患者情緒悲觀，家屬應該主動與患者談心、安慰、鼓勵患者，使其保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病的信心。

1.3.2 合理體位 ①患者絕對平臥硬板床 (并非指絕對的硬板，而是指彈性較小，平臥側臥時脊柱不彎曲的床墊)，如截癱位置比較高，則應選擇彈性好的床墊墊在硬質床上，甚至根據需要選用充氣床墊，以分散身體各部位所受壓力，避免褥瘡的發生。同時使用彈性軟墊等保持截癱肢體功能位，病情穩定后，應經常更換體位，每2h翻身1次，體位改變以左右側位及平臥相結合;②體位轉移變化時，還應該注意體位低血壓 (直立性低血壓)，直立性低血壓發生時立即恢復患者仰臥位或將輪椅后仰變成頭低位，癥狀很快消失，如無他人協助時，患者可自行向前屈曲上身，使頭部盡量貼近雙膝，以改善腦部的血液供應。

1.3.3 褥瘡的預防及護理 ①定時翻身:每2h翻身1次，仔細觀察，如果受壓部位壓紅15min不褪色，可每1h翻身1次;②坐位時壓迫的緩解:乘輪椅患者應30min臀部除壓一次，每次不少于30秒，即最多每30min，通過上身左右的傾斜，使左右側臀部交換輪流承受體重;③清潔衛生:衣服、褲子、床單、被罩應勤更換，弄臟、弄濕后應立即更換，每日為患者擦澡，水溫40℃左右為宜，衣、褲應寬松，質地柔軟。選擇使用透氣性能好的坐墊和床墊。

1.3.4 尿潴留及尿失禁的護理 脊柱骨折合并截癱患者，多有排尿機能的改變，膀胱失去收縮功能，出現尿潴留、尿失禁。應在無菌操作下，行留置導尿。每日定時開放尿管，記錄尿量。每天沖洗膀胱，0.02%呋喃西林，或生理鹽水+慶大霉素，定期更換尿管，防止逆行感染，鼓勵患者多飲水 (2500～3000)ml，預防泌尿系感染。

1.3.5 排便護理 ①排便前訓練患者順時針按摩腹部，增加腹壓以利糞便排出;②可以每天清晨排便前空腹飲涼開水1杯，以刺激胃腸道，增加腸蠕動;若便秘，排便前可給開塞露。便秘嚴重的患者應去醫院做少量低壓肥皂水灌腸;③必要時可根據醫生指導，服用緩瀉劑，如大黃、潘瀉葉泡水服。

1.3.6 體溫異常的護理 脊柱截癱可致植物神經紊亂，導致高熱，應密切觀察生命體征。體溫高時，進行物理降溫:如溫水擦浴、酒精擦浴、頭枕冰袋，必要時給予藥物治療。應注意保暖。保持水電解質紊亂及酸堿平衡。

1.3.7 間歇性導尿的操作 ①患者半臥位或坐位，肥皂洗凈雙手，0.02%碘伏消毒會陰;女性患者可借助鏡子完成導尿;②導尿時尿管應充分潤滑，動作輕柔避免損失尿道黏膜;③按照專業人員要求，或導尿4～6h/次，每次導尿量不超過500ml。導尿后不應立即拔除尿管，應屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區，使膀胱徹底排空;④患者自己排尿要注意測量殘余尿量，根據殘余尿量修訂導尿間隔時間;⑤定期留取尿標本做常規檢查，患者如有發熱、腰痛、膿尿、血尿應去醫院診治。

1.3.8 日常生活能力的練習 加強日常生活動作包括進食、更衣、寫字、修飾、使用輪椅、使用廁所等指導訓練，滿足患者的基本生活需要，增加患者及家屬對康復訓練的信心。

1.3.9 運動功能的康復 設定適當的康復訓練目標，盡可能幫助患者恢復行動及生活自理能力，減輕殘障。住院期間及復診時在康復專業主管護師的指導下，在家屬的幫助下進行上肢和腹背肌力訓練，以增加平衡和協調功能，為移動及步行創造條件。并可使用支具固定膝關節進行站立練習，可在桌邊、窗臺邊進行或扶拐進行。站立平衡達到后，指導患者進行原地踏步練習及步行練習。功能訓練時要循序漸進，并要適當保護，使患者有充分的安全感。

1.4 統計學處理 全部數據經SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計數資料以例數 (n)和百分比 (%)表示，比較采用χ2檢驗;P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

表1示，觀察組肺部感染、便秘、肌肉萎縮發生率低于對照組，有統計學差異性 (P＜0.05);關節僵硬發生率低有顯著差異性 (P＜0.01)。提示，實施家庭康復護理可有效減少肺部感染、便秘、肌肉萎縮、關節僵硬的發生，以關節僵硬發生率減少最明顯。壓瘡并發癥、繼發泌尿系感染的發生率兩組比較，差異無顯著性意義可能與樣本較小及發生率低有關。

表1 兩組并發癥發生率比較 (n，%)

3 討論

隨著康復醫學的發展，在康復專業人員指導下截癱患者的生活質量大大改善，基于經濟、家庭、社會等原因，家庭康復護理逐漸興起。所謂家庭康復護理，是根據患者家庭條件，患者自己主動護理和在專業人員指導下和患者家屬一起制定可行康復計劃和防止并發癥發生的措施，家屬學會簡單的康復訓練的步驟及方法。簡便易行，經濟實惠，為患者培養了永久性的家庭護理人員。

外傷性截癱患者由于突如其來的變故，使患者難以承受，常表現為緊張、焦慮、煩躁不安、悲觀失望，甚至自殺傾向。因此心里護理很重要，健康的心理，穩定的心態使患者能逐漸接受現實，正確對待自身疾病，積極治療，從而取得良好的效果[3，4]。

截癱患者恢復期由于長期臥床，處于被動體位，活動受限，營養吸收差，機體免疫力下降，容易出現肺部感染，應用抗生素和加強護理可有效控制肺部感染。

由于長期臥床身體局部組織長期受壓，損傷平面以下感覺、運動功能障礙，被動體位使血液循環障礙，不能適當供給皮膚和皮下組織營養，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和組織壞死，形成壓瘡;定時翻身，保持皮膚清潔干燥，加強營養可預防壓瘡[5]。

外傷性截癱患者，常伴膀胱收縮功能障礙，出現尿潴留，常留置導尿管或清潔導尿，需采取護理措施，并對患者及家屬進行清潔導尿培訓，防止泌尿系感染的發生[6]。

截癱患者常伴便秘，適當的排便訓練及藥物可促大便通暢[7]。

臥床日久，肢體廢用而導致關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥，需系統的康復訓練預防關節僵硬及肌肉萎縮的發生。

研究通過對家屬及患者進行院外健康教育康復指導，通過電話回訪及復診，使患者學會自我護理及康復訓練，家屬學會防止并發癥的發生并協助患者進行訓練，觀察組與對照組相比，并發癥發生率減少，使患者提高日常生活能力，改善生存質量，盡早回歸社會，取得良好的社會效益及經濟效益。

[1]李建軍，周紅俊，孫迎春，等.脊髓損傷神經學分類國際標準 (第六版)[J].中國康復理論與實踐，2007，13(1):693－698.

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[4]曹文，劉光艷，馬殿.自我認知療法訓練脊髓損傷致截癱患者[J].中國臨床康復，2005，9(28):31－31.

[5]賈春風，婁和秀，陳秋光.脊柱骨折合并截癱病人的護理.吉林醫學，2005，26(1):593.

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[7]蘇素紅，宋紅浦.截癱患者便秘的排便訓練與效果評價[J].護理與康復，2004，3(4):267－268.