透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂臨床研究

楊 俊

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular joint disorders，TMD)是口腔頜面外科的常見疾病之一，在顳下頜關(guān)節(jié)病中，此病最常見［1］。TMD并非單一疾病，是一類病因尚未完全清楚而又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。該病好發(fā)于青、中年，以20～30歲人群的患病率、就診率高，且女性多于男性。其發(fā)病開始發(fā)生于一側(cè)，有的可逐漸累及雙側(cè)，部分病例遷延反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響咀嚼功能［2］。一般均有疼痛、彈響、下頜運動異常等癥狀，給患者的生活與工作帶來了較大的不便與干擾［3］。因此，選擇有效的治療方式對提高該病患者的預(yù)后具有十分重要的意義。本研究回顧性分析我院2009年3月至2011年9月收治的176例顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂患者的臨床資料，其中觀察組88例患者采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院口腔科2009年3月至2011年9月收治的176例顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂患者的臨床資料，所有患者均符合顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的臨床標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分為2組。對照組(采用曲安奈德治療)88例，其中，男28例，女60例，年齡17～88歲，平均(44.4±8.9)歲;觀察組(采用透明質(zhì)酸治療)88例，男30例，女58例，年齡16～86歲，平均(45.0±7.6)歲。顳下頜關(guān)節(jié)病癥主要包括骨關(guān)節(jié)病、痛性內(nèi)紊亂、滑膜炎等。兩組患者在年齡、性別等一般資料指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):患者具有顯著的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床癥狀體征，與其診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的心腦血管疾病以及嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者;②藥物注射等治療顳下頜關(guān)節(jié)病的患者;③風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)等以及其他關(guān)節(jié)內(nèi)治療的患者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，分別進(jìn)行相關(guān)的治療。其中，對照組患者的關(guān)節(jié)上腔進(jìn)行充分灌洗，隨之注射曲安奈德(江西珍視明藥業(yè)有限公司)，8.0 mg/次，10 d注射1次，1個月為1個療程。觀察組患者的關(guān)節(jié)上腔進(jìn)行充分灌洗，隨之注射透明質(zhì)酸鈉(欣維可，陜西森弗生物技術(shù)有限公司)1.0 mL，10 d注射1次，1個月為1個療程。比較兩組患者治療后1、6、12個月的優(yōu)良率和骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)紊亂以及滑膜炎的改善情況。

1.3 療效判定 以兩組患者在治療前及治療后1、6、12個月的關(guān)節(jié)彈響、咀嚼情況等臨床癥狀，以及患者的最大張口度、關(guān)節(jié)疼痛作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。具體療效判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)以百分率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率比較 治療后，對兩組患者進(jìn)行1、6、12個月的隨訪。治療后1個月時，對照組優(yōu)良率為94.32%，略高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療6個月后，觀察組的優(yōu)良率略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療12個月后，觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者隨訪骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)紊亂以及滑膜炎的改善率比較 治療后1個月時，對照組患者的骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)紊亂以及滑膜炎的改善率均略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后6、12個月，觀察組患者以上癥狀改善率明顯優(yōu)于對照組患者，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者隨訪1、6、12個月的優(yōu)良率對比(例)

表3 兩組患者隨訪骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)紊亂以及滑膜炎的改善率比較(%)

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)(Temporomandibular joint，TMJ)是位于耳前的一個小關(guān)節(jié)，將顱骨與下頜骨連接起來。正是這個關(guān)節(jié)使得下頜可以進(jìn)行運動和行使功能，是全身運動最頻繁的關(guān)節(jié)［4］。TMJ是一個球窩狀關(guān)節(jié)，其球狀部分稱髁突，窩狀部分稱關(guān)節(jié)窩。在髁突與關(guān)節(jié)窩之間有一個軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤，用于緩沖壓力并協(xié)助髁突進(jìn)行張閉口運動［5］。在關(guān)節(jié)的后部關(guān)節(jié)盤的附著處含有豐富的神經(jīng)和血管，是非常敏感的部位。關(guān)節(jié)韌帶確保髁突與關(guān)節(jié)盤處于正確的位置。TMJ周圍的肌肉也起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，幫助下頜進(jìn)行咀嚼、說話等功能性運動［6］。當(dāng)與TMJ相關(guān)的各因素協(xié)調(diào)共處時，關(guān)節(jié)就能發(fā)揮高超正常的功能;相反當(dāng)這些因素出現(xiàn)異?；虺霈F(xiàn)應(yīng)力創(chuàng)傷癥狀，就會發(fā)生TMJ紊亂病［7］。

本研究結(jié)果表明，治療12個月后，觀察組患者的優(yōu)良率達(dá)70.45%，明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后6、12個月，觀察組患者骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)紊亂以及滑膜炎等癥狀改善率明顯優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與相關(guān)文獻(xiàn)的報道結(jié)果較為接近［8-9］，說明觀察組患者采用透明質(zhì)酸鈉治療TMJ結(jié)構(gòu)紊亂具有十分顯著的療效，可在一定程度上提高患者的遠(yuǎn)期療效，有利于促進(jìn)患者的預(yù)后。TMJ源性疼痛主要是由于滑膜炎癥造成的，TMJ的器質(zhì)性病變可能引起炎癥以及滑膜增生等，特別是在病癥的急性階段［10］。糖皮質(zhì)激素在關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射，對不同炎癥有非特性作用，穩(wěn)定溶酶體膜，減少水解酶的釋放，以及抑制前列腺素的生成等。但糖皮質(zhì)激素的超量使用，可能會引起患者關(guān)節(jié)盤等的破壞。有研究表明，過多的注射糖皮質(zhì)激素，會引起關(guān)節(jié)等組織的病性退變［11］。

本文研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素在對TMJ治療的早期療效較佳，但是遠(yuǎn)期效果較差，所以，不應(yīng)作為長期的治療藥物。透明質(zhì)酸又名玻璃酸，是一種酸性粘多糖，利用注射透明質(zhì)酸植入關(guān)節(jié)腔中，能夠緩解骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，并增加關(guān)節(jié)的可動性和運動能量［12］。在關(guān)節(jié)腔中注射透明質(zhì)酸，可誘發(fā)及恢復(fù)關(guān)節(jié)液的彈性和黏度。透明質(zhì)酸本身帶有負(fù)電荷，在動物體存在于大部分的軟結(jié)締組織中。其水溶液為粘彈性流體，填充在細(xì)胞與膠原纖維空間之中，且覆蓋在某些表皮組織上。在動物體，其主要功能為保護(hù)及潤滑細(xì)胞，調(diào)節(jié)細(xì)胞在此粘彈性基質(zhì)上的移動，穩(wěn)定膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及保護(hù)其免于受到機(jī)械性的破壞。因為透明質(zhì)酸為天然性潤滑以及吸震高分子，在肌腱、肌腱鞘及粘滑膜表面作為潤滑劑。透明質(zhì)酸同糖胺聚糖和核心蛋白組成軟骨組織的蛋白聚糖復(fù)合物，稱為透明質(zhì)酸-蛋白聚糖復(fù)合物［13］。在這種復(fù)合物中，透明質(zhì)酸作為一個長軸，將蛋白聚糖連接在一起，形成更大、更復(fù)雜的蛋白聚糖，使細(xì)胞外基質(zhì)具有更大的抗壓性。關(guān)節(jié)滑膜的細(xì)胞受到創(chuàng)傷或者其他化學(xué)損傷后，其分泌功能受到影響，其滑液的理化性質(zhì)隨之改變，從而加劇滑膜細(xì)胞的變化［14］。外源性透明質(zhì)酸在注入患者的關(guān)節(jié)腔后，可以有效阻斷此過程，對關(guān)節(jié)面的潤滑、止痛等起著非常重要的作用。因此，透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可明顯改善患者的臨床癥狀，有利于患者病情的恢復(fù)［15］。

綜上所述，采用透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可明顯改善患者的臨床癥狀，有利于促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，其遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于曲安奈德注射液，且安全可靠，值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］李春潔，張一帆，賈源源，等.透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂臨床隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29(5):488-493.

［2］金佳敏，楊馳，蔡協(xié)藝.顳下頜關(guān)節(jié)盤移位平面定量測量方法的研究進(jìn)展［J］.中國口腔頜面外科雜志，2009，7(6):562-565.

［3］于杰，申兵，范少地，等.老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后注射玻璃酸鈉的臨床觀察［J］.實用藥物與臨床，2012，15(7):410-412.

［4］林雪芬，張維波，馬惠芬.低位咬合伴顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂患者的咬合重建治療臨床效果分析［J］.口腔頜面修復(fù)雜志，2008，9(3):173-176.

［5］Rener-Sitar K，Celebic'A，Stipetic'J，et a1，Oral health related quality of life in Slovenian patients with craniomandibular disorders［J］.Coll Antropo1，2008，32(2):513-517.

［6］丁廣耀，徐欣.雙通道關(guān)節(jié)灌洗術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床研究［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(13):72-74.

［7］Long X，Chen G，Cheng AH，et a1.A randomized controlled trial of superior and inferior temporomandibular joint space injection with hyaluronie acid in treatment of anterior disc displacement without reduction［J］.J Oral Maxillofac Surg，2009，67(2):357-361.

［8］劉建良.透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)損傷的療效觀察［J］.中國實用口腔科雜志，2010，3(9):574.

［9］Lee JK，Cho YS，Song SI.Relationship of synovial tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 to temporomandibular disorder［J］.J Oral Maxillofae Surg，2010，68(5):1064-1068.

［10］黃越.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效［J］.實用藥物與臨床，2012，15(4):248-249.

［11］Morey-Mas MA，Caubet-Biayna J，Varela-Sende L，et al.Sodium hyaluronate improves outcomes after arthroseopie lysis and lavage in patients with Wilkes stage III and 1V disease［J］.J Oral Maxil-Mac Surg，2010，68(5):1069-1074.

［12］焦國華，張志光.顥下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛的分子機(jī)制［J］.國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，34(2):116-118.

［13］Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et a1.GRADE:An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations［J］.BMJ，2008，336(7650):924-926.

［14］黃宏平，吳秀麗.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德/透明質(zhì)酸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效比較［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(12):1292-1295.

［15］張麗君，王棟，肖巧羨.透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(7):174-175.