走過十年，全力解讀診治實踐中的“十萬個為什么”:訪第三軍醫大學第一附屬醫院神經內科主任陳康寧教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2013年4月19日至21日，第九屆中國西部卒中介入論壇暨天壇國際腦血管病西部分會在美麗的山城重慶隆重召開。據記者了解，出任本屆大會執行主席的第三軍醫大學西南醫院陳康寧教授在開幕式上致辭時提到：“在全國廣大神經內科同行的共同努力和辛勤工作下，缺血性腦血管疾病介入診治水平有了更進一步的提高，許多神經內科醫生不斷加入到缺血性腦血管疾病介入診治的行列中來。介入診斷的開展使我們對腦血管疾病有了更新的認識，樹立了關注‘腦血管病’血管病變的理念；介入診治技術極大地提高了腦血管病預防、診斷和治療的水平。”

這段簡短的話，不僅高度而又準確地概括了介入診療技術與缺血性腦血管疾病之間的關系，也闡釋了一位從事醫學臨床、教學及科研工作近30年的醫生對這一領域的清晰認知。因此，在這次會議閉幕后不久，本刊記者就與介入診療技術和腦血管疾病相關的更多問題，獨家專訪了陳康寧教授……

高端平臺，推動西部腦血管病技術發展

采訪一開始，陳康寧教授便率先談起了閉幕不久的第九屆中國西部卒中介入論壇（WSIC）暨天壇國際腦血管病西部分會。他介紹說：“繼第一至八屆中國西部卒中介入會議在重慶成功召開以來，這個論壇從2004年籌劃首屆到2013年已經成功舉辦九屆，為推動西部及中國缺血性卒中介入治療的發展提供了一個交流學術、互相學習、共同進步的大好平臺。”

隨后，陳康寧教授以十分詩意的語言詳細回顧說：“2004年的春夏之交，在美麗的山城重慶，有100余人參加了首屆中國西部缺血性卒中介入會議。轉眼間9年過去了，中國神經科的同道與我們一起經歷了中國缺血性卒中診治隊伍的發展與壯大。我們從全腦血管造影到血管到支架植入，從卒中的預防的支架植入，到卒中的急性期超選擇溶栓、機械取栓，我們利用介入診治技術，全力呵護著病人的生命與健康。”

陳康寧教授認為：“這過去的9年，是中國乃至世界缺血性卒中介入診治發展最快的9年。在這9年中，多少個缺血性卒中介入診治工作者在辛勤耕耘，為缺血性卒中介入診治歷練出一個又一個的強有力的證據。”

談及今年召開的這屆會議的學術亮點，陳康寧教授認為：“本屆大會的前期籌建工作進行得非常順利。會議的亮點主要有以下幾個：第一，就介入技術來講，在這一年內的進展并不多，但是作為介入的觀念的變化卻有了里程牌式的研究。CREST研究的公布，尤其是其亞組分析的結果也陸續公布了，所以邀請了相應的專家對相應的結果進行解讀、公布。第二，大會十分強調卒中的系統管理、強調卒中的血管病變的防治。在過去短短的一年中，卒中的防治有了很多新的指南的出臺，如ASA/AHA2011年卒中/TIA一、二級預防指南、心房纖顫的指南2011年版，同時2010年的澳大利亞、加拿大、英國的相關指南也相繼發布，2013年ASA/AHA缺血性卒中急性期診治指南，這些都將成為我們卒中防治的燈塔，在這次大會上也做了相關的內容講解。此外我認為，作為介入技術本身，并沒有新的發展，但是在介入器械上——如混合支架的使用，大家在工作中的經驗交流也是這次大會的亮點之一，尤其是本次大會開設了病例討論，更是一個特色。作為介入工作者，近年美國14個協會頒布的弓上血管介入診治指南是大家所期盼的。在進行臨床工作的同時，很多人也從事基礎研究，因此，本次大會第一次邀請了專家進行卒中基礎研究方面的講解，對基礎研究有著很重要的借鑒意義。總體來講，隨著近年來腦血管病血管內診治水平的逐步提高，介入病例的分析及理性篩選已經成為神經介入工作研究的焦點，使廣大卒中患者最大化獲益是介入工作者永恒的宗旨。而且，西部腦血管病介入診療工作在國內已成為最為活躍的領域之一，中國西部卒中介入會議作為西部地區神經內科領域最著名的介入專業學術會議，已經成為國內業界最具影響力的專業會議之一，這有力地推動了我國西部地區及全國腦血管病技術的發展步伐！”

介入技術，著眼卒中的預防到治療

談到本次采訪的核心話題“介入診療技術和腦血管疾病之間的關系”，陳康寧教授剖析說：“人們普遍認為，腦血管狹窄是卒中獨立危險因素。在卒中患者中，腦血管的狹窄發生率很高。頸動脈狹窄的流行病學研究表明，在65歲以上的老年人中，約有5%到10%的人有超過50%狹窄程度的頸動脈狹窄，在缺血性卒中的人群中有10%到16%的是由頸動脈狹窄導致的。顱內動脈狹窄的發生率還沒有系統的研究，但是顱內動脈粥樣硬化性狹窄是卒中的危險因素已經被大家所接受，在美國顱內動脈的狹窄可以導致8%至10%的腦梗塞，中國及亞裔人群的顱內動脈狹窄的發生率更高，在中國及亞裔人群缺血性卒中的發生及復發中起重要作用，所以，腦血管狹窄的治療問題一直是神經科關心的熱點問題。”

關于頸動脈狹窄的研究問題，陳康寧教授認為：頸動脈血管成形術及支架植入術（CAS）是近年來出現的治療頸動脈狹窄的有效方法之一。最早的CAS與頸動脈狹窄治療 “金標準”頸內動脈內膜剝離術(CEA)的對照研究是SAPPHIRE研究，其研究結果給“偏好”CAS的學者潑了一盆冷水：CAS組與CEA30d圍手術期心肌梗塞、卒中和死亡的總體發生率為4.4%和9.9%，一年的終點事件發生率在CAS組與CEA分別為12.2%和20.1%。通過非劣性檢驗證實，只在高危患者組CAS優于CEA。可能就是基于這個救命的非劣勢檢驗的結果，人們才執著地進行了以后的研究！以后多項研究提示CAS可以有效治療頸動脈狹窄，但是直到2009年，仍然沒有證據提示其在卒中二級預防中優于CEA，同時目前沒有直接將CAS與最好的內科治療進行比較的研究。有的研究提示了CAS與CEA的等效性及安全性，甚至在高危的患者CAS更有優勢，但是在更多研究中并沒有提示CAS的“非劣勢”。在頸動脈和椎動脈血管內成形術試驗中，CAS治療癥狀性頸動脈狹窄與CEA具有相似的腦卒中二級預防的有效性，較少的顱神經損傷、頸部血管血腫的并發癥和較高的再狹窄率。但是2008年的一項薈萃分析顯示，CAS在30天腦卒中的風險或死亡風險比CEA高。這些矛盾的研究結果直到2010年公布的CREST研究才有了一個小結，該研究通過嚴格的設計及操作者資格認證標準，重新進行了CAS與CEA的對照研究。研究結果發現：CAS與CEA圍手術期30天的卒中與死亡總體發生率相當；主要終點事件發生率兩組也沒有差異；CAS與CEA在中位隨訪事件的2.5年內主要終點事件的發生率分別為7.2%和6.8%。CREST研究證明了高危患者人群中其非劣勢性，而且CAS的心肌梗塞發生率低、在使用遠端保護裝置能明顯降低同側的大卒中，CAS的再狹窄率也沒有人們想象中的那么高。正是由于該研究的結果，在其后的相關指南中——如ASA2011卒中二級預防指南、2011美國14個協會頒布的弓上血管治療指南，均明確了CAS的地位。但是CAS仍然有許多的問題值得我們去進一步研究，如低危人群的優勢性、在超過80歲的老年患者的療效與安全性、手術過程中微栓子栓塞為危害、CAS對卒中預防的遠期療效等等。尤其是目前CAS的重要治療指標仍然是僅僅以血管狹窄率作為指標，沒有對動脈粥樣硬化斑塊的性質、數量（如串聯病變）、狹窄導致的臨床事件（尤其是對狹窄導致的認知障礙及情感/情緒障礙）做進一步的界定，這些都是值得我們進一步研究的，使CAS能更好地為患者服務！

關于顱內動脈狹窄的研究問題，陳康寧教授說：“人們早就知道了顱內外動脈搭橋手術的弊端，但人們仍然在內科治療與血管內治療的選擇中糾結！”

我們知道，關于顱內動脈狹窄的最著名的內科治療研究是WASID研究。但是按當初設計的二期的WASID研究不論在華法令組還是阿司匹林組都要超過預期的出血風險而提前終止了研究。是否WASID研究就宣布了顱內動脈狹窄藥物治療的終結了？！在WASID的研究用的如此大劑量的阿司匹林（650mg,2/日）是否就是研究失敗的關鍵呢？我們是不是對于顱內動脈狹窄只有在“無效”的內科治療與高風險介入治療最痛苦的選擇了？！近來，關于短期聯合的抗血小板聚集與大劑量他汀類藥物治療的抗血栓作用的研究成果，是否值得我們借鑒去重新審視顱內動脈狹窄的內科治療研究呢？或者我們是否應該結合顱內血管的特點去開發更符合顱內血管解剖及生理的其他接入器械呢？

對于這些問題，陳康寧教授說，有關顱內動脈狹窄的支架植入治療的研究相對缺乏！盡管美國食品藥品監督管理機構通過了人道主義器械豁免通過顱內動脈狹窄治療的專用介入治療系統，但顱內血管狹窄在支架植入的治療仍然是一個高風險的過程！“再者，我們天天使用的如此多的介入器械，又有多少是有中國自主知識產權的器械呢？這些不值得我們去研究及開發嗎？ ”陳康寧教授接著說，“最后，我們在做支架置入時，除了關心支架的安全性及對卒中的預防、治療效果外，我們是否關心了支架植入對其他神經功能——如情緒、認知——的影響？現在所有的支架植入均是采用的血管的狹窄率及臨床神經功能缺損作標準，是否有沒有考慮其他的高級神經功能缺損——如認知功能，作為介入治療的標準？ ”

陳康寧教授繼而坦率地說：“人們一定不會忘記，2010年CREST研究結果的公布，揭開了頸動脈支架置入治療新的篇章！而對于顱內動脈，人們也一定還在‘SAMMPRIS’的失望結果中陣痛著！令人欣慰的是，我國啟動了‘WIRE-CHINA’顱內動脈支架的研究，其結果讓我們拭目以待。”

陳康寧教授繼續說，人們不會忘記 2005年發布的“MERCI trial”的研究結果，這開啟了缺血性卒中急性血運重建治療的新篇章！盡管利用MERCI裝置血運重建治療的有效率僅有50%左右，但是這與時間窗內靜脈溶栓血運重建30%左右前進了一大步，這一步不僅僅是血運重建率的提高，更重要的是更新了缺血性卒中急性期治療的觀念，我們可以通過機械取栓裝置贏得更長的血運重建的時間窗，而且治療的安全性及患者的長期預后也同樣令人鼓舞！令人遺憾的是，MERCI仍然有較高的圍手術期并發癥，而且，血運重建率仍然不能滿足人們追求更高血運重建率的欲望。在此后的支架取栓裝置的應用，極大地改善了血運重建率，從MERCI的50%左右到90%左右，支架取栓裝置真正點燃了卒中取栓的希望之火！人們一定不會忘記2012年發布的“SWIFT”、“Trevo”及“Trevo2”研究，這些研究向人證實了支架取栓裝置（Solitaire FR 及 Trevo）比 MERCI取栓裝置有更高的血運重建率、更好的遠期預后及更低的圍手術期并發癥！人們欣喜地看到支架取栓裝置應運而生，先后有了 Solitaire FR Trevo、Trevo Pro 4、ReVive、 Capture、 Aperio、3 D Separator及pREset研發成功并應用于臨床，我相信機械取栓會有更加美好的明天！

陳康寧教授提高聲音說：“我們做介入，著眼于卒中的預防到卒中的治療！”

從前面所述可以看到，2010年CREST研究結果的公布及2011年美國14個協會出臺的顱外頸動脈及椎動脈病變血管內治療指南，為缺血性卒中介入診治提供了更好的“路標”。那么，這些國際上的研究結果對我們的指導意義在哪里？我們應該如何充分利用這些國際研究成果？

針對此問題，陳康寧教授解析說：“首先，有了這些研究結果及指南，我們會在實際工作中走的更加堅定！其次，我們在分享這些研究成果及遵循指南的同時，也應該深深地反思，為什么在這些研究中、在這些指南中，沒有13億中國人的資料？所以我們在進行繁忙的臨床工作的同時，千萬不能忘記臨床研究。希望有一天，能制定出我們自己的指南、有我們自己的研究成果，去讓外國人分享與遵循！”

記者采訪前了解到，陳康寧教授曾提出過“缺血性卒中介入診治只是缺血性卒中診治的一部分，是缺血性卒中診治的補充，我們通過介入診治更好推動缺血性卒中系統的管理”的觀點。那么，目前我國缺血性卒中系統管理的現狀如何，在發展的過程中，還存在哪些問題？

就此問題，陳康寧教授闡釋說：“我國卒中的系統管理的狀況比以前好多了，有了長足的進步，但是比較美國GWTG研究的結果，我們發現差距還很大，所以才有了卒中成為第一的疾病致死原因的令人尷尬的現狀。所有的卒中工作者都在努力，因為中國的卒中防治，真正是任重而道遠的！”

努力平衡，讓臨床、科研、教學全面發展

在第九屆中國西部卒中介入論壇暨天壇國際腦血管病西部分會的開幕式上，陳康寧教授供職的第三軍醫大學第一附屬醫院（西南醫院）院長李景波大校在致辭中介紹說：西南醫院有著悠久的歷史和光榮的傳統。其前身系國民政府中央醫院，1929年建于南京，1941年遷至重慶，1950年正式命名；現為第三軍醫大學第一附屬醫院、第一臨床醫學院。經過80多年的建設，現已發展成為一所大型綜合性現代化醫院。

另據陳康寧教授介紹，他出任主任的神經內科，始建于20世紀50年代，是國內較早設立的神經內科專科之一。科室具有先進的重癥監護病房，在腦血管疾病、癲癇、神經系統變性疾病、神經肌肉疾病的診治方面積累了豐富的經驗。腦血管疾病的診治一直是科室醫教研工作的重點，2002年以來，以缺血性腦血管疾病的介入診治為契機，科室確立了以缺血性腦血管疾病發病機理研究及腦血管疾病患者的規范化治療為重點的研究方向，使科室發展上了一個新的臺階。現在每年開展腦血管疾病介入診治手術700余例，顱內外動脈支架植入術、急性缺血性卒中動脈溶栓術及機械取栓術180余例，已形成了基礎及臨床研究特色。2004年科室被重慶市批準為介入腦血管疾病研究所。近年來先后與來自美國、澳大利亞、法國、比利時、德國、臺灣、香港等國家和地區的專家學者進行了廣泛的學術交流，并與澳大利亞Lake Macquarie醫院建立了協作培訓基地。科室人材梯隊合理，現為博士及碩士學位授予點，具有博士研究生導師1名，碩士研究生導師6名。“十一五”以來，科室先后承擔國家自然科學基金資助項目及重慶市科委資助項目8項，參加國家科技部、原國家衛生部重大研究項目7項，參與國際多中心臨床研究9項，獲省部級科研成果4項，先后培養了博士、碩士80余名。

那么，作為一位科室帶頭人，陳康寧教授如何在科室的建設中協調教學與研究的關系，才能在學科的基礎建設和臨床研究上實現雙贏？

陳康寧教授就此介紹說：“我們神經內科是神經疾病的專業技術人員培訓和再教育基地，而西南醫院也是一所教學醫院。因此，作為教學醫院，我們是集臨床、科研及教學于一體的醫療機構。盡管臨床工作是我們的重點，但科研教學也不能忽視。同時，科研是教學醫院臨床工作的總結及繼續，更不能忽視。所以，我常常在‘三者都重要而一天又只有24小時’的現實矛盾中困惑。在實際工作中，我們只能統籌兼顧、全面發展，努力做到三者之間，最大化地平衡！”

在采訪中一直充滿激情的陳康寧教授最后說：“一年一度的中國西部卒中介入論壇如期閉幕了！作為本次大會的創辦者，如果說10年前由于自己的年輕懵懂地涉入缺血性卒中的介入診治，那么10年后的今天，自己發現在缺血性卒中的介入診治實踐中開始變得漸漸成熟起來；如果說10年前自己因為時髦而涉入缺血性卒中的介入診治，那么10年后的今天，自己才開始在介入過程中去不停地問為什么并試圖去回答它。這讓我想起了我們家書柜里的《十萬個為什么》，我的寶貝女兒，她腦子里整天有著無數的為什么。我們已經比較順利地步入了這個充滿太多未知的行業，難道我們不應該在繁忙中的閑暇，也去更多地思考一些‘為什么’、‘怎么辦’等問題嗎？中國西部卒中介入論壇歷經10年，堅持到今天，正是為了全力解讀卒中介入診治實踐中的‘十萬個為什么’！”