后路椎體切除置入椎弓根釘棒系統內固定治療先天性脊柱后側凸畸形

何劍鋒

重慶市南川區人民醫院骨科，重慶 408400

先天性脊柱側凸是指脊柱發育形成障礙而起的畸形。本病確切的自然病程目前尚不清楚。有學者發現青少年患者生長期不經治療可發展為進行性結構性后凸。如果骨骼成熟后最終后凸小于75°，除背痛外不會有長期不適，且背痛常較輕，一般不會致殘。未治療者中極少數繼發嚴重畸形，甚至出現神經損害。有學者發現成人畸形嚴重者，未經治療的后凸可呈進行性加重。對國內先天性脊柱側凸病因學的現有研究成果進行回顧，認為國內在遺傳學、軀體生長發育、脊柱生長、骨代謝、分子生物學、組織學和神經系統異常等各領域均取得較大的進展。由于手術治療先天性脊柱側凸是三維立體的矯形，所以不能僅注重于冠狀面的角度。先天性脊柱側凸患者矢狀面形態相關研究成果。首先，在評估先天性脊柱側凸患者矢狀面形態時，應選用雙上肢抱胸體位拍攝的脊柱全長側位X線片，這是因為這種體位可更好地反映生理狀態下的脊柱形態。為了避免神經損傷的風險，對脊髓發育性畸形不采取神經外科特殊處理，使用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統內固定治療早發型脊柱側凸的經驗，認為這種技術對治療先天性脊柱側凸有積極作用。本組15例兒童先天性脊柱側凸患者采用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統內固定治療，效果顯著，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市南川區人民醫院2008年12月～2011年12月收治的先天性脊柱側凸患者15例，均為完全分節性半椎體畸形，患者均采用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統內固定治療。其中，男9例，女6例；年齡3～15歲，平均8.3歲。術前后攝站立位全脊柱正側位片，患者均為先天性脊柱嚴重側后凸畸形，胸彎 Cobb 角：（52.4±10.6）°，腰彎Cobb 角：（43.7±9.8）°。

1.2 手術方法

采用氣管內插管全麻，麻醉成功后，患者俯臥位，腹部墊空。取后正中切口，依次切開皮膚、皮下筋膜層等，剝離骶棘肌，充分暴露棘突、雙側椎板、關節突和關節囊。在術前擬定的置釘椎體凹側椎弓根用開路器鉆孔，保證骨性通道在椎體和椎弓根內通暢，測量深度、攻絲，擰入適當長度椎弓根螺釘。頭側置釘椎體以不超過T2為宜，尾端置釘椎體視穩定椎而定。將模棒放入所有置入椎弓根螺釘的尾槽內，根據模棒長度及彎曲弧度取合適長度的連接桿將其置入椎弓根螺釘的尾槽內，將釘尾螺帽擰入，并固定于連接桿上，進行旋轉使脊柱的側凸畸形旋轉為生理性彎曲，矯形完成后，將螺釘尾端螺帽擰緊；同樣的方法在凸側置入椎弓根螺釘，放入連接桿等。術畢常規行喚醒試驗，確保無神經損傷。生理鹽水沖洗傷口，置入硅膠引流管1根，逐層縫合皮下筋膜與皮膚。

1.3 術后處理

術后24～72 h拔引流管，抗生素使用5～7 d預防感染，3～7 d起床活動根據內固定穩定情況，選擇支具固定3～6個月，術后每6個月拍站立位全脊柱正側位X線片1次。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

研究結果中，患者術后隨訪時間12～25個月，平均17個月。在患者傷口均為Ⅰ/甲愈合，術中未發生骨折及硬膜損傷。 手術時間為 2.4～4.3 h，平均 3.5 h；出血量為 480～1400 mL，平均800 mL。

2.2 手術療效

本組所有患者術后均無脊髓損傷，術后均無感染，無內固定松動，無假關節形成無骨不連及植骨吸收等并發癥發生。術后患者肺功能、消化功能、脊柱后凸畸形、外觀及矢狀面平衡均得到明顯改善。術后外觀改善及脊柱X線平片改善。術前冠狀位胸彎Cobb角、冠狀位腰彎Cobb角與術后4周以及末次隨訪相比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。術后4周冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率76.5%，腰彎Cobb角平均矯正率75.3%，C7中點垂線與骶骨中垂線平均距離（C7－CSVL）由術前平均6.3 cm矯正為術后平均1.8 cm，平均矯正率為71.4%。末次隨訪冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率為72.1%，冠狀面腰彎Cobb角平均矯正率為72.3%，C7－CSVL平均殘留2.7 cm，平均矯正率為57.1%。見表1。

表1 15例先天性脊柱側凸患者術前、術后及末次隨訪情況（±s）

表1 15例先天性脊柱側凸患者術前、術后及末次隨訪情況（±s）

注：與同項目術前比較，#P＜0.01；與同項目術后4周比較，*P＜0.05；C7－CSVL：C7中點垂線與骶骨中垂線平均距離

項目 術前 術后4周 末次隨訪胸彎 Cobb 角（°）腰彎 Cobb 角（°）C7－CSVL（cm）52.4±10.6 43.7±9.8 6.3±4.6 12.3±4.8#10.8±3.9#1.8±1.1#14.6±6.4#12.1±4.7#2.7±1.3#*

2.3 臨床病例

患者，男，15歲，脊柱后凸畸形，胸腰椎正常生理曲度消失。CT 見：T10、11椎體發育不良，T4～L5旋轉角度為 3～4 級，未見硬膜囊受壓表現。在完善相關檢查后行分期手術治療（手術前后相關輔助檢查圖見封三）。

3 討論

先天性脊柱側凸即青少年脊柱圓背畸形。其發病原因尚不確定，男性多見，有家族性發病傾向。一般認為與椎體的環行骨骺壞死有關。但有研究發現此骨骺與脊柱生長無關，不影響椎體的垂直生長，而且有患者在骨骺未出現前發病（10歲內）。有學者認為與后凸椎體間的椎間盤向前突出有關，還有學者認為此病與姿勢不良有關。該病在青少年支具治療無法控制后凸加重時才考慮手術。包括非常僵硬的大于80°的后凸畸形而骨骼尚未發育成熟；成人后凸大于75°并造成持久功能障礙性疼痛，經至少6個月保守治療無效者；要求外形美觀者。手術方式分單純后路和前后路聯合手術。國外經驗為，當骨骼未成熟，前柱仍可生長，且過伸側位片上后凸可矯正至小于50°，可行后路手術。手術策略包括前路矯形和前后路聯合矯形，對于柔軟度較好、涉及節段較少且無后方壓迫者可采用前路矯形，而柔軟度較差、涉及節段較多或伴后方壓迫者需要采用前后路聯合矯形術。胸腰段后凸畸形常出現局部不穩定，脊柱支撐功能喪失，從而引發腰痛。后凸的椎體、骨折時突入椎管的骨塊、局部纖維瘢痕甚至肥厚的韌帶可對脊髓產生直接壓迫，同時后凸畸形狀態下脊髓受到的牽張，以及局部不穩定引起的動態刺激均可導致脊髓損害。后凸畸形尚可繼發腰椎過度前凸，椎體前移等病理變化，并可引發下腰痛。研究發現胸腰段后凸畸形可引發腰椎各節段前凸增大，畸形組與正常對照組分別為 65.6°和 33.7°，其中上腰椎前凸更為顯著。

脊柱后路內固定是由置于椎體后附件的棒、多個鉤和兩根橫向牽引器連接組成，為一矩形結構，增加了堅固性，可達到三維固定。該系統可在鉤之間起到撐開、加壓和去旋轉的作用，但該系統操作復雜，一般脊柱骨折應用較少。相關研究認為后路楔形截骨及節段椎弓根螺釘系統內固定治療僵硬性脊柱側后凸畸形降低了神經血管損傷并發癥的發生率。采用后路切口內撐開技術，使側凸得到適度地部分矯正，再行廣泛松解后行截骨矯形后患者軀干平衡恢復；他認為這種分階段手術可以提高患者的神經組織、軟組織及營養狀況等對手術的耐受力。相關研究認為采用后凸頂點脊柱節段全脊椎截骨治療角狀胸腰椎后凸畸形。但是這種方法風險較高，易出現嚴重的神經血管并發癥。認為經椎弓根椎體楔形截骨術或其改良術式在縮短脊柱的同時，可獲滿意的后凸矯正。對于脊柱側后凸畸形，后路頂點經椎弓根截骨是一種安全有效的方法。本研究中15例患者隨訪時間12～25個月，平均17個月。患者術后術后4周冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率75.3%，腰彎Cobb角平均矯正率75.3%，C7－CSVL由術前平均6.3 cm矯正為術后平均1.8 cm。末次隨訪冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率72.1%，冠狀面腰彎Cobb角平均矯正率72.3%，C7－CSVL平均殘留2.7 cm。術后患者脊柱后凸畸形、外觀及矢狀面平衡均得到明顯改善。矯形效果滿意。

綜上所述，后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統內固定技術，可安全而有效地用于脊柱側凸的治療，并能最大限度地減少再次手術率，降低患者的心理困擾以及改善生活質量。

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