超急性期腦梗死的多層螺旋CT灌注成像與腦卒中評分及預后相關性分析

郭豐玉

山東省臨沂市腫瘤醫院設備科，山東臨沂 276001

腦卒中是神經系統常見性疾病，其中有近80%屬于急性缺血性腦血管病變，嚴重影響患者的神經功能和威脅生命安全[1]。64層螺旋CT可以進行薄層、快速、大范圍的掃描檢查，大大縮短了多層螺旋CT灌注成像的時間，更全面地收集急性期腦梗死病灶影像學信息，盡可能對缺血性半暗帶和腦梗死進一步發展進行預判，利于臨床選擇合適的治療方案[2]。多層螺旋CT灌注成像是通過半定量對局部腦組織血液灌注量進行檢測，觀察腦組織血液灌注量變化的一種影像學方法，其可以對超急性期腦梗死早期診斷、梗死灶缺血程度、缺血性半暗帶、腦血管狀況進行準確的評價，從而確定溶栓治療的方案和時間窗[3]。本研究對疑似超急性期腦梗死患者的臨床資料進行匯總分析，擬探討多層螺旋CT灌注成像與腦卒中評分及預后相關性，為指導臨床治療提供參考依據，現將結果匯總如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨沂市腫瘤醫院2009年2月～2013年4月診治的疑似超急性期腦梗死患者30例臨床資料，其中男18例，女 12 例，年齡 50～87 歲，平均（69.8±11.3）歲，患者有不同程度的惡心嘔吐、頭暈、肢體麻木、走路搖晃等臨床癥狀。病程7～72 h，患者及家屬在知情同意的情況進行本項調查，通過常規的螺旋CT平掃排除腦出血、腦部腫瘤及顱內感染等疾病的可能性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用西門子64排螺旋CT掃描機。

1.2.2 掃描方法采用64排螺旋CT對患者腦部進行平掃，選擇基底節層面，進一步對大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈的供血區域進行掃描檢查，采用Mallinckrodt高壓注射器在肘靜脈進行優維顯對比劑370 mg I/mL的團注，注射速度約為5 mL/s，注射劑量為50 mL，生理鹽水劑量為40 mL，與此同時進行感興趣區（ROI）螺旋CT軸位方向的動態掃描，掃描參數進行設定，電壓為80 kV，電流為150 mA，掃描速度為0.75 s/圈，時間間隔為1.5 s，循環32次，掃描時間為48 s，層厚為5 mm，覆蓋范圍是40 mm。分別對上下方向4 cm，8個層面的腦血流灌注成像情況進行計算和評價。通過軟件處理計算出腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）及平均通過時間（MTT）。結合患者CT掃描的記過和臨床表現，將劃分成缺血中心區、缺血半暗帶、缺血周圍區、對側作為正常對照區，對各個區域的不同點的CBV、CBF、MTT等進行測定，將梗死側各個數值除以正常對照側相應的測定值，得到相對腦血流量（rCBF）、相對腦血容量（rCBV）、相對平均通過時間（rMTT）。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察超急性期腦梗死患者的梗死區、缺血半暗帶的rCBF、rCBV、rMTT、相對峰值時間（rTTP）情況。

1.3.2 觀察超急性期腦梗死患者的缺血腦組織可恢復比率（PRR）和美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）相關性：PRR=面積半暗帶/（面積半暗帶+面積梗死）。NIHSS評分：NIHSS為卒中嚴重性提供了一種標準測定方法，對患者的意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺功能、語言功能、構音障礙、忽視癥、遠端運動功能等進行評價，觀察患者治療前后NIHSS評分情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；采用Spearman進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超急性期腦梗死患者的梗死區、缺血半暗帶rCBF、rCBV、rMTT、rTTP情況

超急性期腦梗死患者梗死區rCBF、rCBV均低于缺血半暗帶（t=18.59、12.18），而 rMTT、rTTP 均高于缺血半暗帶（t=23.50、5.86），差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 超急性期腦梗死患者的梗死區、缺血半暗帶rCBF、rCBV、rMTT、rTTP 情況（±s）

表1 超急性期腦梗死患者的梗死區、缺血半暗帶rCBF、rCBV、rMTT、rTTP 情況（±s）

注：rCBF：相對腦血流量；rCBV：相對腦血容量；rMTT：相對平均通過時間；rTTP：相對峰值時間

部位 例數 rCBF（mL/100 g）rCBV[mL/（100 g·min）]rMTT（s） rTTP（s）梗死區缺血半暗帶t值P值30 30 13.2±6.0 48.8±8.6 18.59＜0.05 23.4±7.8 61.8±15.4 12.18＜0.05 292.8±30.6 135.7±20.1 23.50＜0.05 140.1±15.8 118.8±12.1 5.86＜0.05

2.2 超急性期腦梗死患者PRR和NIHSS評分相關性

超急性期腦梗死患者PRR和NIHSS評分具有明顯的正相關性，差異有統計學意義（r=0.518、0.602，P ＜ 0.05）。

3 討論

近年來心腦血管疾病發生率逐步增多，腦血管病變引起死亡的比重逐步增多，其中作為常見的是腦梗死，其約占各種腦血管病變的80%，腦梗死進一步發展會演變為進展性腦梗死，其缺血性腦卒中發生之后，患者的神經功能癥狀相對較輕，但是隨著腦梗死的進一步發展和臨床治療的不恰當，可能造成腦梗死病灶進一步擴大和加重，出現嚴重的神經功能缺損或者誘發死亡[4]。

CT灌注成像是通過將對比劑通過靜脈注射，選擇特定層面進行連續掃描，從而獲得某一個層面的像素密度隨著時間變化的曲線，也就是所說的時間－密度曲線，其是以時間作為橫坐標，以注射藥物后增加的CT值作為縱坐標，從而使對比劑在腦部的濃度變化，也就是碘聚集量的變化進行觀察，根據曲線聯合數學模型對于灌注參數進行計算，得出不同的灌注圖像，對機體器官和相關組織的各種灌注狀態進行評價[5]。數學模型的主要分為非去卷積模型和去卷積模型[6]。非去卷積模型是利用對比劑在腦組織的蓄積速度和動脈流入速度－靜脈流出速度一致的原理，該數學模型較容易理解，但是可能容易對血流量低估，對于對比劑注射的劑量相對較大，注射速度較快，增加了患者一定的風險性。去卷積模型相對復雜，但是其計算偏差相對較小，只是需要有效的抑制噪聲，才能保證模型計算的準確性[7]。CT灌注成像在臨床應用較為廣泛，其主要是應用在肝臟、腎臟、胰腺及腦部，尤其是在腦血管病變的應用更加廣泛[8]。對于急性缺血性腦血管病變的敏感性和特異性均較高，可以再急性腦梗死出現病理性變化進行超早期診斷，從而對缺血半暗帶進行確認，從而對患者再灌注時間窗內的積極溶栓提供可靠的理論依據，并且有效地對缺血半暗帶內的神經功能進行修復，利于急性腦梗死的治療和預后[9]。CT灌注成像主要是以核醫學的放射性示蹤劑稀釋聯合中心容積定律作為主要理論基礎，把放射性示蹤劑在靜脈團注，進入機體后進行動態掃描，進而獲得示蹤劑首次通過腦部的時間，反應腦組織血液灌注量的變化情況[10]。CT灌注成像可以顯示全腦多支血管，可任意旋轉多方位觀察，有利于血管狀態的顯示，提高對于腦血管觀察的全面性。

CT灌注成像是通過常規CT平掃，然后再進行CT灌注掃描，獲取患者感興趣的層面作為掃描層面，大多數是基底節層面的丘腦、內囊、基底節、大腦前動脈、中動脈、后動脈[11]。通過時間－密度曲線和數學模型分別對CBV、CBF、對比劑MTT、TTP、PS等進行計算[12]。其中CBV主要是單位體積腦組織血管床容積情況，CBF是單位時間內通過動脈、毛細血管、靜脈等腦組織血管的血流量情況，MTT是血液在經過動脈、毛細血管及靜脈竇時，平均通過時間，因為經過路徑不一樣，在平均時間上也有差異，TTP是對比劑第一次到達掃描層面的大動脈在腦組織中達到團注峰值的時間間隔情況[13]。

缺血半暗帶往往是在腦梗子部分的周邊組織，其具有一定生存能力，屬于低灌注區，大多數位于正常區和缺血區之間的邊緣帶，其具有雙重結局，可能繼續發展為梗死性病灶，也可能功能性電活動恢復正常[14]。在急性期腦梗死發作時，對于缺血半暗帶范圍、大小的判定，是臨床治療的基礎和關鍵，是選擇和確定溶栓時機的理論依據[15]。其可以決定有效再灌注時間窗和腦保護治療時間窗，進而對于缺血半暗帶的受損神經功能進行挽救，確定急性腦梗死臨床治療的主攻方向[16]。缺血半暗帶具有高度動態性變化，如果其血液灌注可以促使其在有效時間內進行再通，提示腦部代謝障礙會得到恢復，神經細胞存活概率明顯增大[17]。如果腦血流無法再一定時間內恢復，腦損傷可能進一步加劇，演變為進一步的腦梗死和腦損傷加劇，如果此時在進行再灌注可能加重患者的腦水腫和病死率[18]。有研究表明[19]，多層螺旋CT灌注成像最早可以再急性腦梗死后30 min發現病灶，其可見CBF明顯降低，CBV正常或者輕度升高，過于嚴重者可能有下降可能，MTT恢復正常或者有所延長，TTP延長或者消失。

多層螺旋CT灌注成像可以對腦部缺血的程度進行準確的評價，尤其是缺血性半暗帶的范圍和大小，其主要取決于腦組織對于缺血的耐受性，CBF降低的程度及缺血持續時間情況[20]。螺旋CT灌注成像對于缺血性半暗帶的顯示可以通過以下兩種方法進行判定，一種是利用缺血側和健側的CBF比值對缺血性半暗帶和梗死組織進行區分，另外一種是通過CBV對梗死組織和缺血性半暗帶進行區分，當CBF降低，CBV正常或者輕度升高者為缺血性半暗帶，當CBF和CBV均降低者為梗死區域。

筆者通過分析超急性期腦梗死患者30例臨床資料，采用螺旋CT掃描機進行灌注成像分析。結果表明，超急性期腦梗死患者梗死區rCBF、rCBV均低于缺血半暗帶，而rMTT、rTTP 均高于缺血半暗帶（t=18.59、12.18、23.50、5.86，P＜0.05）超急性期腦梗死患者PRR和NIHSS評分具有明顯的正相關性（r=0.518、0.602，P＜ 0.05）。 提示多層螺旋CT灌注成像描述的是組織缺血后的血液動力學變化，缺血性半暗帶和腦梗死患者評分具有明顯的相關性，可以為臨床治療和評價預后的超急性期腦梗死患者提供可靠的理論依據，值得臨床借鑒應用。有研究顯示[20]，多層螺旋CT灌注成像沒有創傷性、操作簡單快捷，在超急性腦梗死診斷中具有非常重要的臨床價值，可以及時、準確地顯示梗死區和缺血性半暗帶的位置、范圍和血流動力學變化情況，大大縮短了治療時間窗。

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