肺結核合并支氣管結核中醫證候分布規律初探

王 梅 陳紅兵▲ 王 波 苗 青 俞 珊 李志明 王 卉 李 凈

1.解放軍第三〇九醫院結核病研究所結核四科，北京 100091；2.中國中醫科學院西苑醫院肺病科，北京 100091

肺結核是一種慢性呼吸道傳染疾病，屬于中醫“肺癆”、“癆瘵”范疇。我國是全球結核病高負擔國家之一，據不完全統計目前全國現有450萬肺結核患者，其中傳染性肺結核患者200多萬[1]。在臨床上肺結核合并支氣管結核的患者逐年增多，尤其在臨床痰菌陽性（活動性）肺結核患者中有10%～40%并發支氣管結核[2]。支氣管結核，又稱支氣管內膜結核（endobronchial tuberculosis，EBTB），是指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病變[3]。結核病在近幾年并未得到明顯而有效的控制，反而隨著現在人們生活工作壓力逐漸增大，城市人群密集，流動性增大，空氣環境污染，居住條件惡變，女性節食減肥、糖尿病、HIV感染等諸多因素，導致結核病的發病率居高不下且有逐年增高趨勢。肺結核合并支氣管結核的病患又占結核病中較大一部分人群。然而支氣管結核因其起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，常易被漏診或誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、肺癌等而致病情延誤，造成不可逆的支氣管管腔狹窄或閉塞、阻塞性肺炎甚至肺毀損。如肺結核、支氣管結核控制不及時，嚴重者結核菌沿氣道播散，更甚者出現氣管結核、會厭惡結核、喉結核。目前臨床已有肺結核、支氣管結核、喉結核、肺損毀同時存在的患者，其生活質量大大下降，預后差，嚴重影響患者工作甚至心理健康，這類患者以痰菌反復陽性居多，因其存在傳染性，其家人、朋友、同事潛在感染的概率明顯上升。本研究采用橫斷面、前瞻性臨床研究，通過調查、收集符合肺結核合并支氣管結核診斷標準病例的癥狀、體征、舌脈象及相關臨床檢測指標，在中醫學辨證施治指導下結合多元統計分析如聚類分析、因子分析，試探討肺結核合并支氣管結核的中醫臨床辨證分型及診斷標準，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2013年1月在解放軍第三〇九醫院結核科確診的200例肺結核合并支氣管結核、年齡＞18歲的患者。病例需同時符合西醫肺結核及支氣管結核的診斷標準，當患者患有其他疾病診斷，但不影響第一診斷的中醫證候納入（如高血壓病患者在服用控制血壓的藥物后血壓控制穩定的患者可納入研究分析，肝功能異常為單純藥物性肝損害，無肝臟原發基礎病，保肝治療后患者肝功能可恢復正常患者可納入研究分析），知情并愿意配合參加本調查者。需排除有其他嚴重原發性疾病的患者（如糖尿病、血液病、肝病、支氣管哮喘、矽肺、腫瘤等），有智力障礙、認知損害、精神異常的患者不予納入。200例病例中，男55例（27.5%），女 145例（72.5%）；已婚 113例（56.5%），未婚 87例（43.5%）；年齡 25～50歲多見，為 125例（62.5%）；以外出務工人員患該病最多，為116例（58.0%）。

1.2 診斷標準

肺結核西醫診斷標準：痰菌陽性為診斷肺結核的金標準，菌陽患者排除非結核分枝桿菌感染的患者可明確診斷肺結核。菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核，其診斷標準為[4]：①典型肺結核臨床癥狀：發熱（長期午后低熱或不規則高熱）、盜汗、納差、乏力、體重減輕及咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛等和胸部X線表現。②抗結核治療有效。③臨床可排除其他非結核性肺部疾患。④結核菌素試驗：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應，提示有活動性結核；成人陽性只說明有結核感染史，但若高稀釋度呈強陽性，常提示體內有活動性結核病灶。血清抗結核抗體陽性。⑤痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。⑥肺外組織病理證實結核病變。⑦BALF檢出抗酸分支桿菌。⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備①～⑥中3項或⑦、⑧條中任何一項可確診肺結核。

支氣管結核的西醫診斷標準[5]：符合以下至少一項者診斷為支氣管結核：①支氣管鏡活檢病理組織提示結核性肉芽腫；②經支氣管鏡刷檢涂片發現抗酸桿菌；③肺結核診斷明確，支氣管鏡檢為慢性炎癥，經過抗結核治療后癥狀好轉，3個月后復查支氣管鏡示支氣管黏膜病變完全消失或殘余支氣管瘢痕狹窄。同時具備肺結核及支氣管結核診斷標準者。

1.3 方法

1.3.1 樣本統計 依據文獻調研、臨床觀察及問卷調查等方式，最后遴選出40個四診信息，其中癥狀或體征30個，舌脈10個。

1.3.2 調查表設計 參考各癥狀出現的頻次及臨床實際，納入合適的癥狀。參考《中醫量化診斷》[6]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]等。將中醫癥狀分為無、輕、中、重4級（無、輕、中、重分別為 0、1、2、3 分），對分級較難或分級無太大意義的少量癥狀及舌象、脈象分為有、無2級（無、有分別為0、1分）。制訂肺結核合并支氣管結核中醫證候調查表。

1.4 統計學方法

所有收集好的數據采用SPSS 13.0 for windows軟件完成。納入患者一般信息、癥狀、體征、舌脈等四診信息，臨床分布特征采用描述性統計，臨床病例證候分型采用快速聚類分析、因子分析統計。

2 結果

2.1 臨床癥狀分布特征

在所納入統計的癥狀（不含舌脈）中，按出現頻率≥50%的癥狀依次為咳嗽、發熱、痰少、痰白、胸悶、氣短、乏力、盜汗、胸痛、消瘦。見表1。在舌象、脈象中按出現頻率由高到低排列依次為脈細、脈數、苔薄白、苔黃、舌紅、舌淡紅、脈滑、苔膩。見表2。

表1 癥狀分布表

表2 舌脈分布表

2.2 聚類分析

對200例常見臨床癥狀進行聚類（K-Means聚類），使用K-means算法不斷更換聚類中心，對聚類結果進行方差分析結果顯示，聚為三類，類別間距離差異有高度統計學意義（P＜0.01），該聚類效果可采納，同時結合專業知識，將調查對象分為三類主要證候群，并確定每一類患者的主要證型特征。氣陰兩虛型數量最多，為102例，占51%，其次為肺陰虛型68例，占17%，痰熱壅肺型30例，占15%。擬診斷標準：①氣陰兩虛型：主癥：咳嗽無力或干咳無痰，發熱（午后低熱或中度熱），痰少或痰黃，胸悶氣短，神疲乏力，自汗盜汗可并見，消瘦。次癥：畏風怕冷，食少腹脹便溏，面色晄白，顴紅，口干咽燥，咯痰不暢，小便黃。舌脈：舌淡，苔淡黃薄，脈細弱而數。②肺陰虧虛型：主癥：干咳，痰少黏白或痰黃，口干咽燥，消瘦，盜汗。次癥：午后手足心熱，皮膚干灼，疲倦乏力，納差，胸悶氣短。舌脈：舌紅，苔淡黃，脈細數。③痰熱壅肺型：主癥：發熱（中、高度熱），中度咳嗽，咯黃黏痰，咯痰量多，胸悶，胸痛，消瘦。次癥：畏風怕冷，口干咽燥，納差，盜汗。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈數。

3 討論

肺結核及支氣管結核均屬于祖國醫學的“肺癆”范疇。目前西醫采取多種抗結核藥物聯合使用殺滅結核菌治療原則。抗結核治療藥物的使用會出現很多藥物副作用，如骨髓抑制、肝功能異常、胃腸道反應、皮疹、藥物熱等。而對于肺結核合并支氣管結核的患者，其抗癆治療化療療程長（較單純肺結核服藥時間延長半年至一年左右），上述副作用出現的概率會大大增加[8-9]。祖國醫學對于慢性病的治療存在巨大優勢。結核病患者服用西藥抗結核治療的同時，酌情服用中藥可輔助抗結核，同時可改善全身癥狀并起到減毒增效的作用。

中醫學具有完整的理論體系，其理論體系的主要特點一是整體觀念，二是辨證論治。可見證候理論是中醫學理論體系的核心內容，中醫證候研究是目前中醫研究的熱點和重點之一，證候的準確和全面與否影響著疾病的治療效果[10-11]。證候是辨證的結果和論治的基礎，其復雜性也影響著證候的規范化研究。目前中醫防治肺癆的方法及其證候規范化研究日益受到重視，按辨證施治原則制訂肺癆中醫證候規范化標準和中西醫結合治療方案具有重要意義。

祖國醫學總結肺癆發病機制多為正氣虛弱和癆蟲感染，臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病理性質主要在陰虛。歷代醫家對本病的認識大約可分為三個時期。在春秋戰國至東漢末期，認為本病屬慢性勞損性疾病。《靈樞·玉版》篇云，“咳，脫形，身熱，脈小以疾”，生動地描述了肺癆的主癥及其慢性消耗表現。《金匱要略》敘述了本病及其合并證候，指出“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之”。在魏晉到北宋時期，已認識到本病有傳染的特點。如《中藏經·傳尸》云：“人之氣血衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾。”宋·許叔微《普濟本事方》提出本病是由“肺蟲”引起，說：“肺蟲居肺葉之內，蝕人肺體，故成瘥疾，咯血聲嘶。”到唐宋晚清時期，明確了本病的病位、病機和治則。朱丹溪倡導“癆瘥主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。葛可久《十藥神書》收載十方，為我國現存的第一部治療肺癆的專著。目前肺癆的證候多習慣上歸納為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四種證型[12]。古人對肺癆以出現典型咳嗽、咯血、盜汗、潮熱或消瘦癥狀來做出判斷，患者表現均以陰虛為主。

本研究對肺結核合并支氣管結核患者進行證候研究，觀察此類患者是否也可按照肺癆證候分四種證型并指導治療。研究結果顯示，在所納入統計的癥狀中，按出現頻率≥50%的癥狀依次為咳嗽、發熱、痰少、痰白、胸悶、氣短、乏力、盜汗、胸痛、消瘦。在舌象、脈象中按出現頻率由高到低排列依次為脈細、脈數、苔薄白、苔黃、舌紅、舌淡紅、脈滑、苔膩。表明肺結核合并支氣管結核證候仍以虛癥為主，以陰虛、氣虛為主，兼有痰熱的證候。臨床治療中，在養陰生津的同時，可根據不同證型給予益氣、化痰藥物的應用。同時本研究過程中發現，癆病也兼挾如血瘀、陽虛等證候。由于納入病例數量相對較少，目前所得出的結論僅供臨床參考，仍需進一步擴大樣本量提高結論的可靠性。

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