重癥手足口病患兒心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ和超敏C-反應蛋白檢測的臨床意義

譚英征 姚淑瓊 龍云鑄 趙 斌 李 丹 傅京力 傅金球

1.湖南省株洲市中心醫院感染內科，湖南株洲 412000；2.湖南省中醫藥高等專科學校，湖南株洲 412012

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71）最常見[1]。該病好發生于學齡前兒童，尤以3歲以下兒童發病率最高，可引起手、足、口腔等部位的皰疹。手足口病為自限性疾病，一般病例預后良好，但少數重癥患兒可合并心肌炎、肺水腫、腦炎等并發癥，病情發展快，病死率較高[2]。然而手足口病患兒伴心肌受損表現常不典型，臨床診斷中經常忽視心肌損害的存在。本文通過檢測43例重癥手足口病患兒血清心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及超敏 C－反應蛋白（high－sensitivity C－reacive protein，hs－CRP）水平，早期發現心肌損害，為重癥手足口病的病情判斷、估計預后提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年6月株洲市中心醫院重癥手足口病患兒43例為觀察組，同時選取普通手足口病患兒56例作為對照組，所有患兒有發熱，手、足、口有斑丘疹、皰疹。觀察組患兒男24例，女19例；年齡6個月～5歲，平均（2.2±1.3）歲；平均體重（4.1±2.1）kg。 對照組患兒男 30例，女 26 例；年齡 6 個月～6 歲，平均（2.3±1.2）歲；平均體重（4.2±1.1）kg。重癥病例和普通病例均符合原衛生部《手足口病診療指南（2010）》的相應診斷標準[3]，并排除先天性心臟病、肝腎疾病、肌肉疾病，兩組患兒年齡、性別、體重情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒于入院后第2天空腹抽取靜脈血，分別檢測心肌肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK－MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷丙轉氨酶（AST）、心肌 cTnⅠ及 hs－CRP水平；恢復期再復查觀察組患兒心肌酶、cTnⅠ及hs－CRP的水平，然后對觀察組、對照組的生化指標進行比較分析。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 觀察組與對照組血清心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP水平比較（±s）

表1 觀察組與對照組血清心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP水平比較（±s）

注：CK：心肌肌酸激酶；CK－MB：心肌肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脫氫酶；AST：谷草轉氨酶；cTnⅠ：心肌肌鈣蛋白Ⅰ；hs－CRP：超敏C－反應蛋白

組別 例數 CK（U/L） CK－MB（U/L） LDH（U/L） AST（U/L） cTnⅠ（μg/mL） hs－CRP（mg/L）觀察組對照組P值43 56 342.6±15.7 213.3±12.8＜0.01 56.1±12.3 26.4±5.3＜0.01 486.3±66.2 350.8±52.2＜0.01 72.5±26.3 52.3±12.4＜0.01 0.84±0.04 0.30±0.07＜0.01 13.5±2.6 5.7±1.5＜0.01

表2 觀察組患兒治療前后心肌酶、肌鈣蛋白I、hs-CRP水平比較（±s）

表2 觀察組患兒治療前后心肌酶、肌鈣蛋白I、hs-CRP水平比較（±s）

注：CK：心肌肌酸激酶；CK－MB：心肌肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脫氫酶；AST：谷草轉氨酶；cTnⅠ：心肌肌鈣蛋白Ⅰ；hs－CRP：超敏C－反應蛋白

時間 例數 CK（U/L） CK－MB（U/L） LDH（U/L） AST（U/L） cTnⅠ（ug/mL） hs－CRP（mg/L）治療前治療后P值43 43 342.6±15.7 186.3±15.4＜0.01 56.1±12.3 22.9±6.2＜0.01 486.3±66.2 256.3±25.6＜0.01 72.5±26.3 39.2±10.4＜0.01 0.84±0.04 0.20±0.05＜0.01 13.5±2.6 4.2±2.1＜0.01

2 結果

2.1 兩組心肌酶、cTnⅠ及hs-CRP比較

觀察組心肌酶、cTnⅠ及hs－CRP高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 觀察組患兒治療前后心肌酶、cTnⅠ、hs-CRP檢測

觀察組患兒治療后心肌酶、cTnⅠ、hs－CRP水平較治療前明顯下降，差異有高度統計學意義（P＜0.01），見表2，提示積極治療對改善心肌損傷有重要價值，應積極早期干預治療。

3 討論

1957年新西蘭首次報道手足口病，我國于1981年上海首次報道本病，以后各省份均有本病報道，近1～2年出現大規模流行趨勢，且部分地區出現死亡病例[4]。手足口病大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數患者重癥患兒病情進展快，易導致死亡[5]。少年兒童和成人感染后多不發病，但能夠傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。Ev7l感染引起重癥病例的比例較大。傳播途徑主要是呼吸道，也可進食被污染的食物經口感染。感染病毒經1周左右潛伏期在腸壁細胞中增殖，進入血液后在易被壓迫的部位如手、足血液中游離出來，在這些部位的細胞中增殖并引起病變。本病具有自限性，輕者可自愈，但重者應警惕心臟損害，且腸道病毒傳染性強，易引起暴發或流行。由于HFMD患兒伴心肌受損的表現輕、不典型，臨床診斷中經常忽視心肌損害的存在。研究表明，手足口病嚴重期常合并心肌損害，甚至爆發性心肌炎，心肌酶明顯升高，與預后密切相關[6]。正常血清中心肌酶、cTnⅠ含量極少，當心肌細胞受到損傷時釋放入血，其含量會增高。手足口病引起心肌損害的機制可能為病毒感染直接作用于心肌細胞，機體免疫反應可加劇心肌的損傷，導致心肌細胞壞死和炎癥細胞反應。因此，CK、CK－MB心肌細胞內酶釋放入血。目前與心肌損害有關的心肌酶指標主要有CK、CK－MB、LDH、AST[7]，CK－MB是心肌特異性同工酶，在心肌細胞中含量最高，CK主要存在于骨骼肌和心肌細胞中，兩者在正常血清中含量都很低，當心肌細胞受損釋放入血，對判斷心肌損害具有較高的特異性[8]。cTnⅠ僅存于心臟，3%游離于肌漿，在心肌細胞完整的情況下，cTnⅠ不能透過細胞膜進入血循環，有報道認為cTnⅠ反映心肌細胞損害的特異性高達97%～100%當病毒損傷心肌時，游離于肌漿中的cTnI快速釋放入血，血中cTnⅠ于3～5 h升高，24 h達高峰在血中出現較早，目前已為最早期評價心肌損害指標之一，且cTnⅠ僅存于心臟，而心臟只有一種cTnⅠ存在，故cTnⅠ是理想的心肌細胞特異性標志物，是目前早期評價心肌損害指標之一[9]。本研究中，觀察組與對照組兒童心肌酶、cTnⅠ均升高，提示手足口病患兒均有不同程度的心肌受損，觀察組患兒心肌酶、cTnⅠ明顯高于對照組患兒，提示手足口病病情越重，心肌損害越明顯。同時本研究通過檢測cTnⅠ可早期發現心肌損害，且早期干預能有效防止病情進一步惡化。本研究對治療后觀察組患兒心肌酶、cTnⅠ進行復查，心肌酶、cTnⅠ較治療前明顯下降，提示對重癥手足口病患兒，及時監測心肌酶早期發現心肌損害，及時給予保護心肌，可促使損傷心肌細胞迅速恢復正常，防治嚴重并發癥的發生對預后起重要作用。

血清中CRP是由肝臟合成的急性時相反應蛋白，有炎癥反應時會迅速升高，而hs－CRP能非常敏感地檢驗出在血液內含量很低的CRP。hs－CPR是人體內非特異性反應最主要 、最敏感的標志物之一。其具有穩定的化學結構，半衰期長，血漿濃度高且穩定[10]，其介導的補體激活在人類早期動脈硬化中具有重要作用.hs－CRP在正常人體含量甚微，其半衰期僅5～7 h，并且不受全血、抗炎藥物和激素因素的影響，能與炎癥同步變化，升高程度與感染程度呈正相關，但在各種急性炎癥、組織損傷、心肌損傷、手術創傷、放射性損傷等疾病發作后數小時迅速升高，病變好轉時又迅速降至正常。近年來越來越多的證據表明hs－CRP其水平的升高與心血管疾病的危險性呈正相關[11－14]，當患兒的心肌有損傷或炎性反應時，hs－CRP會增高。本研究中手足口病患兒hs－CRP均升高，重癥手足口病患兒升高更為明顯，提示重癥手足口病患兒心血管事件可能性更大。但hs－CRP是一種敏感而非特異的診斷指標，需要聯合心肌酶、cTnⅠ等指標才具有更高的特異性。

綜上所述，通過對心肌酶、cTnⅠ、hs－CRP聯合檢測，能靈敏反映患兒炎性反應及心肌損害的程度，對重癥手足口病患兒病情判斷、早期干預、估計預后有重要意義，從而促進患兒早日康復。

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