前臂骨間背側動脈主要皮穿支逆行島狀皮瓣的臨床應用研究

王文勝 王 利 李文慶

廣東省深圳市南山人民醫院手足顯微外科，廣東深圳 518000

手外傷多因擠壓、切割、撕脫及燒傷等造成皮膚軟組織缺損，由于手部組織結構功能復雜，對修復要求很高。近年來，隨著解剖學研究和顯微外科技術的日益成熟，在臨床應用和基礎研究中，穿支皮瓣是目前研究的熱點[1]。研究表明，穿支皮瓣具有設計靈活、血供豐富、供區損傷小、皮瓣美觀等特點，符合“供區破壞損失小，受區修復重建好”的組織移植原則[2]。本研究旨在探討前臂骨間背側動脈主要皮穿支皮瓣在治療手部皮膚缺損時療效觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市南山人民醫院（以下簡稱“我院”）2011年1月～2012年6收治的手部外傷患者46例，觀察組25例采用前臂骨間背側動脈主要皮穿支為血管蒂的逆行島狀皮瓣修復手部皮膚缺損，男15例，女10例；年齡7～62歲，平均（29.8±8.9）歲；手背 8例，手掌 7例，虎口 6例，修復拇指 4 例，皮膚組織缺損 2.9～8.5 cm2，平均（4.6±0.9）cm2；受傷原因：擠壓傷10例，切割傷5例，撕脫傷6例，電鋸傷4例。對照組21例采用掌背鏈型皮瓣修復手部皮膚缺損，其中男13 例，女 8 例；年齡 9～65 歲，平均（30.2±8.1）歲；手背 6 例，手掌7例，虎口5例，修復拇指3例，皮膚組織缺損3.1～9.0 cm2，平均（4.9±0.8）cm2；受傷原因：擠壓傷 7 例，切割傷 4例，撕脫傷5例，電鋸傷4例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會討論后批準，所有患者均簽定手術治療知情同意書。

1.2 方法

觀察組：臂叢麻醉下先對患指創面徹底清創，評估皮膚缺損的面積。設計皮瓣軸線是尺骨莖突橈側與肱骨外上髁的連線，旋轉點設計在骨間前動脈與前臂背側骨間動脈的交接處，即尺骨莖突近側2.5 cm處，根據旋轉點到創緣近側的距離，在旋轉點與骨間背側動脈主要皮穿支間設計相應皮蒂長度[3]。皮瓣的掀起由近端至遠端在皮下組織內進行，切取皮瓣時應先在皮瓣下游離找到骨間背側動脈主要皮穿支，再游離血管蒂，切取皮瓣，注意保護血管蒂即骨間背側動脈及其主要皮穿支。

對照組：常規臂叢神經阻滯麻醉，首先徹底清創，根據創面的情況確定皮瓣的軸心線和旋轉點，切開掌背部皮膚后，注意保護鏈型血管軸，將皮瓣逆行旋轉皮瓣覆蓋受區。所有患者傷口均一期愈合，皮瓣全部成活[4]。

1.3 觀察指標

術后每月對患者進行門診復查，根據我院自行制定皮瓣評價標準進行皮瓣評估，對兩組患者皮瓣生存情況、外觀、感覺恢復情況及運動功能等4項進行測定，每項評分0～25分，分值越高，提示療效越好，將各項得分累加即患者的總評分，其中80～100為優，60～79為良，60分以下為差。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者傷口均一期愈合，皮瓣全部成活。術后3、6個月觀察組和對照組皮瓣評分進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6個月觀察組和對照組優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組術后3、6個月皮瓣評分比較

3 討論

穿支血管根據起源可分兩類：肌間隙皮膚穿支和肌皮穿支血管，骨間背側動脈有5～13條皮支營養前臂背側的皮膚，皮支以上段較多約3～9條主要皮穿支，且長而粗，皮支垂直穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織內交織成網，故以骨間背側動脈主要皮穿支為血管蒂的島狀皮瓣血供豐富。穿支皮瓣的設計以穿支血管的位置為基礎，皮瓣大小根據血管與分支情況，一般不超過8 cm×20 cm[5]。研究表明，穿支皮瓣具有皮瓣設計更加靈活、符合“相似組織替代”原則、順應性好、可保留供區的肌肉筋膜和神經等優點，其缺點主要是對術者的顯微外科技術要求較高[6－7]。

本研究結果顯示，術后3個月，觀察組的優良評分為（83.1±7.5）分，對照組為（83.8±9.1）分，術后 6 個月，觀察組的優良評分為（89.2±4.5）分，對照組為（88.3±4.9）分，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示采用前臂骨間背側動脈主要皮穿支為血管蒂的逆行島狀皮瓣和掌背鏈型皮瓣修復手部皮膚缺損具有相同的療效，但前者在皮瓣的設計、對供區的損傷及皮瓣的美觀程度方面更具優勢，與相關研究結果一致[8－10]。

結合國內外相關研究[11－13]及本研究結果，采用前臂骨間背側動脈主要皮穿支逆行島狀皮瓣，筆者的體會是：①為提高手術的安全性，前臂背側骨間動脈及其穿支血管的體表投影術前運用彩色多普勒血流成像技術便于術中選擇穿支動脈及設計和切取皮瓣；②為增加血供，皮瓣的設計和切取時應盡可能攜帶近端分支，為保護血管蒂，蒂部可以帶一些筋膜組織；③為獲得較大的皮瓣，最好將骨間背動脈返支分離[14]；④盡量保留在小指伸肌肌腹間隙內與尺側腕伸肌發出的皮穿支血管增加血供以及分離骨間前動脈與骨間背動脈的吻合支，對提高手術的安全性意義重大；⑤提高皮瓣的旋轉自由性[15]。

綜上所述，前臂骨間背側動脈主要皮穿支為血管蒂的逆行島狀皮瓣在治療手部皮膚缺損的療效顯著，由于皮瓣彈性好、質地柔軟，患者易于接受，且術后傷手外形功能良好，對供區影響小。盡管該術式近年來在臨床應用中取得顯著的進展，但仍有很多問題亟待研究，如各穿支血管之間的相互作用、皮瓣生理病理特點還有待進一步做更深入的研究。

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