IvorLewis食管癌切除術和經左胸廓單切口食管癌切除術術后患者的生活質量對比研究

楊玉白 雍 鵬 馬 俊

1.四川省蒼溪縣人民醫院心胸外科，四川蒼溪 628400；2.四川省廣元市中心醫院心胸外科，四川廣元 628000

食管癌是威脅人類健康的常見腫瘤之一，全球每年約 新發30 萬例，我國發病率為13/10 萬人口，發病率位居世界之首[1-2]。 盡管近年來放、化療豐富了食管癌的治療手段， 但手術切除癌腫并重建消化道仍是目前治療食管癌的首選[3]。 然而傳統的食管癌切除術主要依賴食管次全切和頸部吻合，該術式創傷大、并發癥多，往往嚴重影響患者術后生活質量（QOL）[4]。 近年來微創技術在食管癌手術中的運用和發展，使食道癌手術患者術后QOL 有望得到改善。

因此， 本研究對接受Ivor Lewis 食道癌切除術和經左胸廓食道癌切除術的兩組患者的臨床和隨訪資料進行了回顧和分析，評估接受不同術式患者的術后QOL，為臨床醫師選擇手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年1 月～2012 年1 月蒼溪縣人民醫院和廣元市中心醫院收治的行食管癌手術的患者共173 例。 排除有糖尿病、高血壓以及精神病史、臨床資料不完整和隨訪脫漏者，最終共有60 例食管中、上段癌患者入選。 其中男39 例，女21 例，年齡37～80 歲，平均61 歲。以入院時間（月份）作為配伍因素，入院時間相鄰的4 例患者作為1 個區組，將60 例患者隨機分配到經左胸廓組（n = 30）和Ivor Lewis 組（n = 30）。術后所有患者病理學檢查結果均為鱗狀細胞癌；術前影像學檢查均未發現擴散及遠處轉移；患者術前及問卷調查時均尚未行放療和（或）化療。 經左胸廓組中有3 例因巨大腫瘤壓迫左支氣管，2 例因胸膜嚴重粘連而不得不轉為開放手術，為避免統計偏差，這5 例患者均被排除，從其他患者中選取對象補足。 本研究經醫院倫理委員會審議通過，所有患者均知情，并簽署知情同意書。 兩組患者年齡、性別、臨床階段及腫瘤直徑等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 Ivor Lewis 組 通過雙插管全麻， 待麻醉滿意后，患者取仰臥位，打開腹腔，清除腹野淋巴結后，將胃游離并放置胃管，關閉腹腔。 隨后患者取左斜臥位，經第5 肋間隙進入胸腔，將胸段食管游離，并清除胸野淋巴結。 最后根據內鏡觀察得出的病灶位置， 手術切口同腫瘤上緣之間距離<25 cm 者，于頸部行吻合術，若距離≥25 cm，則于胸膜吸盤處行吻合[1]。

1.2.2 經左胸廓組 麻醉方式同Ivor Lewis 組。 患者取右側臥位，根據各患者病灶位置，經第5 或第6 肋間隙進入胸腔。經隔膜將胃游離并放置胃管，清掃腹野淋巴結。游離胸段食管，并清掃胸野淋巴結，最后利用吻合器在肋弓上或下行吻合術[1]。

1.3 量表評估

采用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開發的生活質量核心量表中文3.0 版本（QLQ-C30）和食管癌補充量表中文版（QLQ-ES18）評估患者術后QOL[5-6]。 首先在患者住院期間進行兩次量表采集， 分別為術前1 周及術后1 周。在術后12、24 周通過電話詢問完成量表隨訪。 電話調查由醫師或專人負責，對問卷中理解有疑難處對患者進行詳盡解釋，使患者明白調查的意義及內容后自愿參與，以保證患者親自接受調查。 患者的回答被詳細記錄以供分析。

QLQ-C30 量表已在諸多腫瘤術后QOL 的研究中廣泛運用，具有良好的信度和效度[7]。 該問卷設30 問，根據5 個主要功能量表（軀體、角色、認知、情緒及社會功能）、三大癥狀子量表（疲倦、疼痛、惡心嘔吐）、總體健康狀況子量表以及6 項癥狀細則進行評分[5]。 功能及健康相關項目評分同患者QOL 呈正比， 而在癥狀相關項目評分則同患者QOL 呈反比。

QLQ-ES18 是專為評估食管癌患者術后QOL 而設計的量表，共18 個問題，涉及吞咽困難、返流及進食咳嗽等術后癥狀評分。Blazeby 等[6]研究表明，QLQ-ES18 量表作為QLQ-C30 量表的補充， 可有效評估食管癌患者的生存質量， 并推薦聯合應用。 因此本研究聯合應用QLQ-C30 及QLQ-ES18 量表，以期更全面地估患者術后生存質量。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0 對數據進行分析， 正態分布的計量資料以均數±標準差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、并發癥情況比較

經左胸廓組手術時間明顯短于Ivor Lewis 組， 差異有高度統計學意義（P < 0.01）；兩組間失血量差異無統計學意義（P > 0.05）。 Ivor Lewis 組術后并發癥發生率與左胸廓組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。術后隨訪的24 周內兩組患者無腫瘤復發、遠處轉移、死亡等。

2.2 兩組術后量表評估結果比較

本研究共詢問了60 例患者，回收問卷204 份，36 份問卷因無法同患者取得聯系而中止。 將兩組患者術后數據同術前比較，結果顯示術后1 周兩組患者QOL 均有明顯下降。

Ivor Lewis 組患者術前、 術后1 周生存質量總體評分[（81.4±5.3）、（83.6±11.2）分]高于左胸廓組[（33.4±13.1）、（46.4±11.3）分]，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后1 周Ivor Lewis 組與經左胸廓組患者術后疼痛評分分別為（78.6±18.5）、（57.8±19.1）分，術后功能評分分別為（59.4±16.5）、（70.1±19.7）分，差異均有統計學意義（P < 0.05）；Ivor Lewis 組患者術后1 周生存質量明顯低于同期經左胸廓組患者，具體為軀體功能、情緒、角色以及社會功能等相關評分更低，而疼痛、虛弱等相關評分更高。

兩組患者術后QOL 逐漸恢復， 量表各項評分指標均有較大程度回升，但截至術后24 周均未恢復至術前水平。術后24 周Ivor Lewis 組與經左胸廓組患者術后疼痛評分分別為（26.3±28.1）、（9.4±15.2）分，術后功能評分分別為（88.3±10.4）、（95.5±7.4）分，差異均有高度統計學意義（P <0.01）。 經左胸廓組患者生存質量明顯優于Ivor Lewis 組。經左胸廓組在術后1～12 周的總體健康量表得分明顯高出Ivor Lewis 組（所有指標值均P < 0.05）（圖1）。在術后24 周兩組患者的總體健康量表評分顯示，經左胸廓組仍然高于Ivor Lewis 組， 同時疼痛癥狀的發生率也明顯低于Ivor Lewis 組（P < 0.05）。 術后其他并發癥如吞咽困難、返流等的發生率和嚴重程度兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）（圖2）。

圖1 兩組患者QLQ-C30 量表評分比較

圖2 兩組患者QLQ-ES18 量表評分比較

3 討論

QOL 的概念在醫學研究領域主要涉及個體生理、心理、社會功能三方面的狀態評估，即健康質量[7-8]。 在惡性腫瘤（如食管癌）的治療中，通常對手術本身及術后生存率的關注度遠超QOL，而實際上，患者的QOL 也是評估其接受的醫療服務有效性的重要指標。 近年來，隨著經濟不斷發展，術后患者QOL 受到越來越多的關注，并成為評價腫瘤治療的三個終點之一[9]。 研究表明，腫瘤患者術后的心理和軀體功能與生存率呈正相關， 良好的QOL 有助于提高其生存率[9-10]。 鑒于目前提高腫瘤患者遠期生存率方面尚缺乏突破性進展，因此對腫瘤患者而言，改善QOL 無疑具有重要意義。 然而，在食管癌術后恢復期的患者中，各種不適癥狀十分普遍，嚴重影響其術后QOL。因此，針對食管癌術后不適及其形成原因，有必要進行進一步研究，以達到更佳的總體治療效果。

手術治療食管癌的已有上百年的歷史， 在現代醫學中仍是研究與爭論的熱點。 食管位于胸腔深處，與心、肺等重要臟器毗鄰，因此在切除病灶段食管后，需要有相應的替代物來維持食管固有的消化道功能。 因此，有研究者主張采用“三野清除術”，但此術式操作復雜、難度大、耗時長[11]。 傳統的Ivor Lewis 食管切除術需要剔除肋骨，撕裂背闊肌，甚至切斷部分前鋸肌，手術創傷大。 往往導致患者愈合延遲并對患者術后QOL 造成負面影響。 本研究就此方面，探討了Ivor Lewis 食道癌切除手術及經左胸廓食道癌切除術對患者術后QOL 的影響。 研究結果顯示，Ivor Lewis 組及經左胸廓組患者在術后都出現了明顯的QOL 下降。 具體表現在主要參考指標如軀體、社會、情緒功能評分較術前出現明顯下降，而疼痛評分明顯上升，且在術后24 周內仍未恢復至術前水平。 然而經左胸廓組患者的術后QOL 評分 （尤其是在軀體功能相關評分） 相對Ivor Lewis 組高，而疼痛相關評分相對Ivor Lewis 組低。 這可能與經左胸廓食管癌切除術創傷相對小、 清除范圍相對局限、手術時間相對短，且無需在術中改變患者體位等因素有關。

近年來，隨著腫瘤治療理論的不斷創新和技術設備的不斷進步，尤其是內窺鏡成像系統在手術中的運用，很大程度上改變了許多腫瘤的手術方式。 在內窺鏡的引導下，手術的安全性和精確性得到前所未有的提高。 隨著臨床醫師微創手術經驗的日益積累，微創技術的優勢也日趨明顯[12]。Wang 等[13]研究者曾比較了接受食管癌開放手術和胸腔鏡食管癌切除術的患者的術后短期QOL。 然而，尚沒有研究比較過經左胸食管癌切除術和Ivor Lewis 術患者的術后QOL。

通過對主要術后癥狀、虛弱程度和術后疼痛的評分比較，本研究數據顯示，接受經左胸食管癌切除術的患者的術后QOL 下降程度低于Ivor Lewis 切除術的患者，而術后QOL 的恢復則早于Ivor Lewis 切除術的患者。 胸腔手術后的慢性疼痛在臨床上被稱為開胸術后疼痛綜合征（postthoractomy pain syndrome，PTPS）。 PTPS 既是評估食管癌術后QOL 的重要指標， 也是嚴重影響患者術后生活滿意度的常見癥狀，25%～60%的患者于術后出現PTPS，而肋間神經損傷可能是導致PTPS 出現的最主要原因[14]。 因為經左胸切除術對胸壁的損傷更小，因此相較Ivor Lewis 組患者，經左胸組的患者出現疼痛的頻率和程度更輕，大多數軀體功能相關評分于術后24 周達到或接近術前水平。 經左胸組患者的角色、情緒、社會功能評分的恢復也都優于同期Ivor Lewis 組患者。 這可能與經左胸切除術留下的創口較小，有助于患者在恢復期更早樹立治療信心有關。 術后的疲倦和虛弱評分Ivor Lewis 組也更高， 這可能是因為Ivor Lewis 手術創傷較經左胸廓食管癌切除術更大，耗時更長，因此全身性炎癥反應更重， 因此導致患者消化道癥狀加重，營養較差，最終影響患者精神狀態。

在24 周的隨訪中， 兩組患者都出現了不同程度的胃內容物反流，這可能是術后胃-食管括約肌功能喪失、胃酸持續分泌、食管清除功能下降以及胸腔食管壓力低于腹腔所致[15-16]。 盡管已有多種旨在對抗胃食管連接處切除術后返流的吻合技術應用于臨床，但食管切除術后的反流現象仍然普遍，仍是亟待重視和研究的臨床難題。

內鏡食管癌切除術由于其微創性質，相較于傳統開放手術而言擁有無可比擬的優勢，然而其劣勢也需要高度重視。 微創手術的直觀性不如傳統手術，因此對施術者的技術要求更高[17-18]。 在遭遇瘤體巨大、胸腔食管明顯移位以及嚴重胸膜粘連等時，內鏡手術往往難以施展。 如前文所述，本研究中有5 例患者由于上述情況不得不中轉開放手術。然而，隨著內鏡設備和手術技術的不斷發展，其應用瓶頸有望在將來逐步破解。

本研究尚存在一些局限性，此研究歷時較長，手術醫師的技術熟練程度亦隨手術量的增長逐漸提高，導致分析結果有出現偏差的可能。此外，24 周的隨訪時間相對較短，樣本量也相對較小，兩種術式長期的治療效果尚未得到充分比較。 因此，有必要對更大的患者群體進行更長期的隨訪以確保研究結論的可靠性。

從總體情況看，接受經左胸食道癌切除的患者在術后24 周內的軀干功能、情緒功能、社會功能、角色功能及總體健康狀況要優于接受Ivor Lewis 手術的患者，疼痛和虛弱程度也較Ivor Lewis 組更低。 因此選擇經左胸廓食管癌切除，對患者的術后生活質量改善方面要優于Ivor Lewis 手術。 但是根據臨床經驗，Ivor Lewis 術由于清除徹底，因此在癌腫病灶較高，且需切除下淋巴結以及雙側喉返神經時更適用。 具體情況還應結合臨床情況考慮。

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