老年患者腹部術后精神障礙的臨床相關因素分析

夏 博 王 斌 趙光忠 侯利濤 李增軍

1.山東省臨朐縣人民醫院普外科，山東臨朐 262600；2.山東省腫瘤醫院外四科，山東濟南 250117

術后精神障礙（postoperative psychonosema，POP）是常見的術后神經系統并發癥之一，發生POP的患者一般術前不伴有神經、精神方面的異常，但術后出現神經、精神功能紊亂，表現為情感、認知、意志或行為等一種或幾種癥狀不同程度的障礙[1－2]。隨著人均壽命的延長，老年人腹部手術增加，POP的發生率亦逐漸增加。已有的研究表明，POP癥狀持續時間較長，如未給予及時、有效的干預，不但嚴重影響了患者術后康復進程，而且可導致術后其他并發癥甚至死亡率顯著增高，延長了住院時間，增加了額外的醫療花費。因此對老年患者腹部術后精神障礙的臨床相關因素進行分析，針對性地做出預防與處理措施顯得十分重要，現將相關研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月山東省臨朐縣人民醫院普外科收治的老年腹部手術患者382例，其中男229例，女 153 例，年齡 58～83 歲，平均（68.4±10.1）歲。 所有患者手術過程順利，術前無精神異常病史及精神病家族史；術后前后均按要求使用麻醉及鎮痛藥物，避免使用可明顯影響精神癥狀的藥物；術前給予常規檢查項目（血常規、生化、尿常規、血糖、凝血指標），無手術禁忌，術前未見血氣、電解質異?；蛭蓙y；伴貧血者術前血紅蛋白（Hb）均糾正至≥110 g/L。

1.2 術后精神障礙診斷

請精神專科醫師會診，根據患者臨床表現及相關體格檢查，即可做出精神障礙的診斷，診斷依據主要為《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD－3）：①意識障礙，對刺激或周圍事物的注意力減退；②下列情況出現兩條或以上：睡眠－清醒節律失調；神經運動性活動減少；知覺障礙；語言不連貫；③定向力失調或喪失；④記憶力減退；⑤臨床癥狀持續數小時以上或一天內有晝夜波動。

1.3 患者術后精神障礙發生情況

共發生術后精神障礙34例，其中男23例，女11例，年齡 60～82 歲，平均（71.3±8.1）歲；膽石癥手術 7 例，胃癌根治術11例，結直腸癌根治術16例；按麻醉方式分類：全身麻醉26例，連續硬膜外麻醉8例；出現POP時間：麻醉清醒后數分鐘～48 h；POP 持續時間：1～4 d，平均（2.4±0.9）d。其中主要臨床表現為憂郁者6例（17.6%），癥狀包括情緒低落、悲觀、失望，對周圍環境反應淡漠，食欲差。主要表現為興奮狀態者28例（82.4%），其中輕度20例（71.4%），癥狀包括幻視、幻聽和瞻望，發作呈間歇性，無明顯規律可循；中重度8例（28.6%），癥狀包括亢奮、易怒，多數患者會有被害妄想及由此產生的緊張、恐懼感，無法理解并回答醫師提問，無法配合治療，有明顯的晝輕夜重的現象。

1.4 相關治療

1.4.1 基礎治療 確保周圍環境的安靜、舒適，避免打擾，如有可能，給予患者單獨的病房，可給予低流量氧氣吸入，流量在1～2 L/min；充足的營養支持治療，補充必須氨基酸和維生素，糖尿病患者合理控制血糖；如患者出現術后酸堿平衡失調或電解質紊亂癥狀，需積極糾正。

1.4.2 藥物治療 給予患者鎮靜、止痛藥物等對癥處理措施，對處于譫妄、狂躁的重度POP患者，可靜脈給予咪唑安定，注意劑量不可過大；對疼痛嚴重患者，鎮痛藥物可選擇芬太尼、鹽酸哌替啶等。

1.4.3 心理治療 心理治療的目的是消除患者的思想負擔，通過加強醫患溝通、交流，達到調整患者心理狀態、改善癥狀的作用；溝通過程中，宜多使用安撫性語言，減少或避免對患者的刺激。

1.5 調查方法

調查和數據整理由經過專業培訓的人員進行，記錄項目包括年齡、性別、手術時間、麻醉方式、是否合并基礎疾病、術后低蛋白血癥、術后低氧血癥、術后電解質紊亂、是否擔心經濟等因素。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸對危險因素進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后精神障礙發生與各指標間的關系

34例術后精神障礙癥狀均得以控制，恢復正常。術后精神障礙發生率在年齡（＜70歲、≥70歲）、手術時間（≥90min、＜90 min）、麻醉方式（全身麻醉、連續硬膜外麻醉）、是否合并基礎疾病、術后低蛋白血癥、術后低氧血癥、術后電解質紊亂、是否擔心經濟等因素間進行比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；術后精神障礙發生率在性別間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術后精神障礙發生率與各指標間的關系[n（%）]

2.2 術后精神障礙發生率相關因素的Logistic回歸分析

對年齡、性別、手術時間、麻醉方式、是否合并基礎疾病、術后低蛋白血癥、術后低氧血癥、術后電解質紊亂、是否擔心經濟等因素進行逐步法Logistic回歸分析，結果表明，年齡≥70歲（OR=2.108，P ＜ 0.05）、手術時間≥90 min（OR=6.216，P ＜ 0.05）、全身麻醉（OR=5.485，P ＜ 0.05）、合并基礎疾?。∣R=1.470，P ＜ 0.05）、術后低氧血癥（OR=1.585，P ＜ 0.05）、 術后電解質紊亂（OR=7.648，P ＜0.05）、擔心經濟（OR=4.749，P ＜ 0.05）與術后精神障礙發生相關，且均為危險因素（OR＞1.000）。各因素賦值情況及結果見表2、3。

表2 各影響因素賦值情況

表3 術后精神障礙發生相關因素分析結果

3 討論

POP是妨礙老年患者術后恢復的常見的神經精神系統并發癥之一，其典型癥狀為認知水平的減退或障礙和定向力、行為能力的混亂，臨床表現上擇以注意力不集中、感覺異常、思維雜亂、記憶力減退或喪失、睡眠周期障礙為主。有研究表明，術后精神障礙如未得到規范、有效、及時的干預和治療，極易轉變為器質性精神病變，不但嚴重影響患者圍術期恢復，而且給患者身心健康帶來損害[3]。充分老年患者腹部術后精神障礙的臨床相關因素，對防治措施的采取至關重要。造成后POP的原因多種多樣，至今未能完全闡明，但可能與高齡、對手術過度應激反應、圍術期神經系統缺氧、麻醉方式、手術疼痛等有關[4]，與手術的種類無關[5]。高齡患者機體新陳代謝能力下降，對手術創傷的適應能力明顯降低，相反，對應激源的敏感性及反應性增強，在重大創傷的誘因下容易發生精神障礙。隨著年齡的增長，老年患者腦組織退行性變逐漸加重，尤其是中樞神經系統的邊緣系統、藍斑等處的退行性變加重了老年患者術后精神障礙的發生幾率。老年患者伴有高血壓、糖尿病的比例較高，血管壁玻璃樣變、脂質沉積使得管壁彈性下降、管腔狹窄，腦部血流量減少，使中樞神經系統長期處于缺血缺氧狀態，葡萄糖是神經細胞的唯一能量來源，所以神經系統對缺氧較為敏感，加之圍術期應用的藥物種類較多，對藥物的降解、代謝的能力下降，從而造成腦細胞損傷，上述情況進一步加重即可成為誘發POP的生理、病理基礎。已有的研究證實，手術時間和POP的發生相關，手術（麻醉）時間越長、創傷越大的患者其POP的發生率越高[6]。由于原發疾病和手術創傷的雙重因素，機體處于應激狀態，炎癥因子活躍，機體處于高代謝水平[7－8]。另外，優于術后切口疼痛，患者呼吸運動受限，肺換氣不充分，進一步造成了動脈血氧分壓處在較低的水平。多數老年患者術前合并一種甚至多種基礎性疾病，出于對手術安全的擔心，不同程度地處于緊張、恐懼、壓抑狀態，這些因素均可引起患者術后出現瞻望、抑郁及幻覺進而發展為POP[9－12]。

本研究中，術后精神障礙發生率在年齡（＜70歲、≥70歲）、手術時間（≥90 min、＜90 min）、麻醉方式（全身麻醉、連續硬膜外麻醉）、是否合并基礎疾病、術后低蛋白血癥、術后低氧血癥、術后電解質紊亂、是否擔心經濟等因素間進行比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；術后精神障礙發生率在性別間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析表明，年齡≥70歲、手術時間≥90 min、全身麻醉、合并基礎疾病、術后低氧血癥術后電解質紊亂、擔心經濟與術后精神障礙發生相關（P＜0.05），且均為危險因素（OR ＞ 1.000）。

對于具有高危因素的老年手術患者，重在預防。術前醫護人員要與患者充分交流、溝通，消除患者對術前各種導管置入的抗拒，尤其注意消除對手術本身的恐懼感；術后注意充分鎮痛，有效的術后鎮痛不但可以消除疼痛刺激，緩解緊張感、減輕心理壓力、改善睡眠，進而可以降低機體的應激反應程度，最大程度避免POP的發生；尤其注意對患者睡眠情況的觀察，睡眠質量的好壞直接影響術后患者的精神狀態，POP發病前往往伴有或出現睡眠障礙，表現為易醒、入睡困難甚至失眠，患者若出現連續24～48 h的清醒狀態，極易誘發POP；加強術后護理，防止術后并發癥的出現或加重，尤其是心血管系統或呼吸系統并發癥，加重了患者機體的氧負擔，極易誘發POP；出現譫妄、躁狂癥狀的患者要移入單獨病房，由專人陪護，給予安慰及一定的約束，防止發生意外，必要時轉入精神科；做好家屬的工作，取得家屬的理解和支持，避免誘發因素，積極配合治療[13－14]。

綜上所述，POP是多種因素共同作用的結果，其發生的確切原因尚不完全清楚，，但諸多的危險因素卻是可以在術前或術后采取措施給予預防或消除的。因此，不斷給予老年患者手術患者術后并發癥更多的關注和更深入的研究，加強相關預防措施，以達到降低POP發生率的目的。

[1]王志萍.術后精神障礙影響因素的研究進展[J].國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2003，24（1）：10－13.

[2]郭艷陽，高潔.預見性護理在嚴重創傷術后精神障礙中的應用[J].護理實踐與研究，2011，8（18）：34－35.

[3]鄭英斌，陳志霞.腫瘤術后精神障礙15例分析[J].中國誤診學雜志，2004，4（6）：936－937.

[4]王志強，孫莉，劉雄華.全麻病人術后譫妄77例報告[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（6）：328－329.

[5]周蘇明，周靜.老年患者術后精神障礙與麻醉手術相關因素的分析[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（4）：292-293.

[6]徐菊玲.全麻術后精神障礙的觀察及護理[J].護士進修雜志，2004，19（8）：728-729.

[7]林圩，楊鎰魟，梁勇，等.前列腺增生術后精神障礙的相關因素分析[J].檢驗醫學與臨床，2012，9（24）：3102-3103.

[8]劉璇，劉存明.老年人術后認知功能障礙[J].實用老年醫學，2012，26（1）：14-17.

[9]金曉莉，張超，陳福寶.老年患者前列腺電切術后精神障礙的臨床相關因素分析[J].寧夏醫學雜志，2011，33（12）：1172-1173.

[10]韋強華.經尿道前列腺電切術后精神障礙的臨床分析[J].中國醫學創新，2011，8（29）：121-122.

[11]楊斌，畢品端，王強.腹部手術后精神障礙的臨床分析[J].醫學信息：中旬刊，2011，24（4）：1308.

[12]王娟，余雨，李志偉.骨科術后精神障礙的臨床分析[J].重慶醫學，2010，39（21）：2958-2960.

[13]郝建平，汪巧婭.肝移植術后精神異常的相關因素分析與護理對策[J].護理實踐與研究，2011，8（15）：111-113.

[14]殷秀玲.護理干預在心胸外科術后精神障礙中的應用[J].護理實踐與研究，2011，8（7）：41-42.