我國自身免疫性胰腺炎診治指南(草案 2012，上海)

《中華胰腺病雜志》編委會

·標準與討論·

我國自身免疫性胰腺炎診治指南(草案 2012，上海)

《中華胰腺病雜志》編委會

本指南(草案)由《中華胰腺病雜志》編委會依據我國自身免疫性胰腺炎的最近研究，并參考國際相關指南和研究進展，由消化、內鏡、影像、風濕免疫、病理、檢驗、內分泌、外科等多學科專家集體討論形成。希望同道們參考并提出寶貴意見，以期提高我國自身免疫性胰腺炎的診治水平。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一種以梗阻性黃疸、腹部不適等為主要臨床表現的特殊類型的胰腺炎。其發病機制是由自身免疫所介導，以淋巴細胞、漿細胞浸潤伴有胰腺纖維化及功能障礙為特征，并可累及膽管、涎腺、腎、肺等胰腺外器官。類固醇激素治療效果顯著。

一、流行病學

AIP是一種少見病，在全球呈散在分布。據日本的調查研究，其AIP年發病率為0.9/10萬。我國尚無明確的流行病學數據，但近年關于AIP報告逐漸增多，所報告的AIP病例數約占同期慢性胰腺炎的3.6%～9.7%。

二、分型

根據臨床和病理學表現，AIP分為兩個亞型。1型AIP的病理學表現為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP)，為IgG4相關疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)在胰腺的局部表現，但尚不明確IgG4在AIP發病機制中處于中心地位或僅為一種表象。2型AIP的病理學表現為特發性導管中心性胰腺炎(idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP)，以胰管中性粒細胞浸潤為特征性表現，患者血清IgG4及其他自身抗體陽性率低，較少累及胰腺外組織。在亞洲2型AIP少見。

三、診斷

(一)臨床表現

AIP好發于中老年人，男性多于女性。梗阻性黃疸為主要表現，其他表現包括急性胰腺炎反復發作、腹痛或上腹不適、新發糖尿病等，也有部分患者無臨床癥狀、因體檢發現胰腺增大而就診。

AIP患者可伴有胰腺外器官受累。1型AIP常伴發硬化性膽管炎，其他包括類干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門淋巴結腫大、間質性肺炎、腹膜后纖維化及間質性腎炎等。2型AIP可合并炎癥性腸病。

(二)體征

患者常有皮膚、鞏膜黃染，部分有上腹部輕壓痛。由于消化吸收功能障礙可導致患者消瘦，亦可出現其他并發癥相關的體征。有胰腺外器官受累的患者可出現相應體征，體格檢查應予以重視。

(三)影像學檢查

腹部超聲：主要征象為胰腺彌漫性增大或局部腫塊，呈低回聲，伴有散在斑點狀高回聲，胰腺周邊可伴有低回聲的“包膜樣邊緣”。腹部超聲可作為AIP的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。

CT或MRI：CT或MRI是最重要的影像學檢查手段。CT典型征象為胰腺彌漫性增大伴有低密度的包膜樣邊緣，呈“臘腸樣”，胰腺實質呈延遲強化；也可表現為胰腺局灶性腫塊，需與胰腺癌鑒別；胰管擴張、胰管結石和假性囊腫等少見。MRI征象為胰腺彌漫性增大或局灶性腫塊，伴有信號異常，一般T1W1信號略低，T2W1信號稍高；典型MRCP征象為較長、多發的胰管狹窄，但MRCP對胰管成像的準確性尚不及ERCP。

內鏡超聲(EUS)：EUS主要征象為胰腺彌漫性增大或局部腫塊，多呈低回聲伴內部高回聲光點，邊緣呈波浪樣改變，膽管受累者呈管壁增厚、回聲減低，部分患者可見胰周淋巴結腫大。EUS引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)細胞學檢查有助于AIP與胰腺癌的鑒別診斷，但FNA所得標本量少，難以做出AIP的組織病理學診斷。Trucut針穿刺更有助于組織病理學診斷。

內鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)：ERCP典型征象為胰管纖細和狹窄(>1/3全長)、狹窄胰管的近端(upstream)無顯著擴張(<5 mm)、胰管可呈多處狹窄、狹窄段可見分支胰管等。部分患者可見膽管狹窄，或有硬化性膽管炎表現。

PET-CT：PET-CT征象為胰腺彌漫性攝取增高，部分患者合并涎腺、下頜下腺、腎臟等胰腺外攝取增高病灶，有助于與胰腺癌鑒別。

(四)實驗室檢查

血清IgG4水平是1型AIP較為特異的血清學標志，以IgG4水平高于正常上限2倍作為診斷依據可提高準確性。但7%～10%的胰腺癌患者亦可有IgG4升高。部分患者有高γ-球蛋白血癥、IgG升高、血沉增快、C-反應蛋白增高，也可有抗核抗體、類風濕因子等自身免疫抗體陽性。2型AIP血清IgG4水平一般不升高，自身免疫抗體多為陰性。

(五)病理學表現

1型和2型AIP均有胰腺導管周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤和胰腺間質炎性改變，很少有導管內蛋白栓、結石、鈣化等一般的慢性胰腺炎病理學所見。

1型AIP典型病理所見為胰腺導管周圍淋巴細胞、漿細胞明顯浸潤，實質呈席紋狀纖維化，閉塞性靜脈炎和大量IgG4陽性細胞(>10個/高倍視野)。1型AIP合并的胰腺外受累臟器也可有類似的病理學所見。

2型AIP 典型病理所見為胰腺導管周圍有大量中性粒細胞浸潤并導致導管上皮損害(granulocyte epithelial lesion，GEL)，一般不伴有血管旁炎癥，IgG4陽性細胞少見。

四、診斷標準

AIP無特異性臨床表現，需與胰腺癌、慢性胰腺炎鑒別，應結合影像學、實驗室檢查、胰腺外器官受累、病理學和激素治療效果做出診斷。

1．影像學：典型的CT、MRI、ERCP或EUS征象。

2．實驗室檢查：血清IgG4水平升高。

3．胰腺外器官受累：肝門部或肝內膽管狹窄、淚腺或涎腺受累、肺門淋巴結腫大、腹膜后纖維化等。

4．組織病理學：病理所見為(1)淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(LPSP)，免疫組化顯示IgG4陽性細胞>10個/高倍視野；(2)胰腺導管周圍有大量中性粒細胞浸潤并導致導管上皮損害(IDCP)。

5．激素療效：激素治療后胰腺和(或)胰腺外表現迅速消退或明顯改善。

下列任何一組均可診斷。

A組：胰腺組織病理學(1)或(2)。

B組：典型影像學征象+血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表現。

C組：非典型的影像學征象+血清IgG4水平升高和(或)其他臟器中出現IgG4陽性細胞+除外胰腺腫瘤+激素療效顯著。

五、診斷流程

對AIP的診斷應首先進行影像學檢查。如患者有典型的影像學征象，且有實驗室檢查或胰腺外受累證據，即可診斷為AIP，可行激素治療。如影像學不典型，需除外胰腺癌，再結合實驗室檢查、組織病理學證據做出診斷。如行診斷性激素治療，必須除外胰腺癌，療程不長于2周；復查影像學提示胰腺或胰腺外病變明顯好轉者支持AIP診斷。診斷流程如圖1所示。

六、治療原則

AIP的治療以口服激素為主。如激素療效不佳，首先需要考慮診斷是否正確，然后可換用或聯用免疫調節劑乃至利妥昔單抗。對胰腺內、外分泌功能不全者應給予相應治療。

(一)口服激素治療

一般采取口服潑尼松30～40 mg/d，或按照0.6 mg·kg-1·d-1選擇劑量。起始劑量治療2～4周后，應根據臨床癥狀、實驗室檢查和影像學征象逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據臨床表現采用5 mg/d劑量維持或停藥。

(二)免疫調節劑和利妥昔單抗

硫唑嘌呤(AZA)、6-巰基嘌呤(6-MP)或霉酚酸酯(MMF)

圖1 AIP診斷流程

等免疫調節劑可用于激素治療無效的患者。初步研究表明，利妥昔單抗(RTX)對激素和免疫調節劑抵抗的AIP患者效果良好。

(三)內鏡介入治療

已經確診的AIP患者無需常規進行ERCP。診斷不明確或黃疸較重患者可考慮內鏡介入治療。

(四)外科治療

AIP患者不建議手術治療，當臨床難以排除惡性腫瘤時可考慮手術。

七、隨訪和預后

對AIP患者的隨訪應關注其臨床癥狀和影像學變化，以及藥物不良反應。目前認為IgG4水平變化不能用于評價激素療效。長期服用激素和聯用免疫調節劑者需監測血常規、血糖和肝功能。

1型AIP復發率較高，約20%～40%的患者初次激素治療停藥后可能復發，復發后仍可給予激素或聯用、換用免疫調節劑和利妥昔單抗。2型AIP少有復發。部分AIP病程可呈自限性，病程反復者可形成結石。雖有進展或合并胰腺癌的個案報道，但AIP與胰腺癌之間的相關性還不明確。建議對AIP患者隨訪。

參加本指南修訂的專家(按姓氏筆畫排序)

王興鵬(上海市第一人民醫院消化科)

鄧安梅(第二軍醫大學長海醫院實驗診斷科)

呂農華(南昌大學第一附屬醫院消化內科)

任 旭(黑龍江省醫院消化內科)

李兆申(第二軍醫大學長海醫院消化內科)

李 汛(蘭州大學第一醫院普外科)

楊愛明(北京協和醫院消化內科)

趙東寶(第二軍醫大學長海醫院風濕免疫科)

陸建平(第二軍醫大學長海醫院影像醫學科)

鄒多武(第二軍醫大學長海醫院消化內科)

金 鋼(第二軍醫大學長海醫院普外科)

金震東(第二軍醫大學長海醫院消化內科)

鄭建明(第二軍醫大學長海醫院病理科)

郭學剛(第四軍醫大學西京醫院消化內科)

袁耀宗(上海瑞金醫院消化內科)

錢家鳴(北京協和醫院消化內科)

麻樹人(沈陽軍區總醫院內窺鏡科)

屠振興(中華胰腺病雜志編輯部)

靳大勇(復旦大學附屬中山醫院普外科)

廖 專(第二軍醫大學長海醫院消化內科)

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.015

李兆申，上海第二軍醫大學長海醫院消化內科，200433

Email：zhsli@81890.net

2013-01-07)