我院癌痛示范病房2012年麻醉性鎮痛藥用藥分析

航空總醫院（100012）訾梅 李玉歡

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，晚期癌癥患者的疼痛發生率約為60%～80%[1]。世界衛生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南中，癌痛的藥物止痛治療主要是使用麻醉性鎮痛藥。

麻醉性鎮痛藥（narcosis analgesic）是指反復使用極易產生依賴性的鎮痛藥，它的合理應用可以有效的減輕病人的痛苦，改善癌癥患者生活質量。2012年，我院參加衛生部癌痛規范化治療示范病房創建活動，通過評審創建了“癌痛規范化治療示范病房”。本文對癌痛示范病房2012年麻醉性鎮痛藥物的使用情況進行統計分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 在醫院HIS系統中，提取2012年癌痛示范病房使用麻醉性鎮痛藥處方3320張，對藥物的使用情況用Excel表進行統計分析。

1.2 方法 依照《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[2]和《新編藥物學》（第17版）[3]確定各麻醉性鎮痛藥的限定日劑量（DDD），對于文獻沒有收錄的藥品，按照藥品說明書和臨床使用情況確定藥品的DDD值，計算用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數（DUI）和限定日費用（DDDc），以評價藥物使用的合理性。計算公式分別是：DDDs＝總用藥量/DDD值，DUI＝DDDs/總用藥時間，DDDc＝年銷售總金額/DDDs。

2 結果與分析

2.1 主要使用的麻醉性鎮痛藥和DDDc 我院癌痛示范病房共使用麻醉性鎮痛藥物8種，其中注射劑3種，分別是：鹽酸嗎啡注射液、鹽酸布桂嗪注射液和枸櫞酸舒芬太尼注射液；片劑4種，分別是：鹽酸嗎啡片、硫酸嗎啡緩控釋片、鹽酸羥考酮緩釋片和磷酸可待因片；貼劑1種，為芬太尼透皮貼劑。麻醉性鎮痛藥處方分布和DDDc見附表1。

附表1統計的藥品中，硫酸嗎啡緩釋片包括2個規格，分別為10mg/片和30mg/片；硫酸嗎啡緩釋片（10mg/片）在使用過程中，由于藥品質量標準修訂，藥品通用名由硫酸嗎啡控釋片更換為硫酸嗎啡緩釋片。鹽酸羥考酮緩釋片在使用過程中，醫院將規格為5mg/片和20mg/片更換為10mg/片和40mg/片。

2.2 麻醉性鎮痛藥的DDDs和DUI 運用DDD和DUI進行藥物利用研究和處方分析，可以較好地反映出藥物的使用頻度和合理性。DDDs大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大。若DUI大于1.0，說明藥物使用的日劑量大于DDD，用藥不合理。麻醉藥鎮痛性DDDs和 DUI見附表2。

由附表2可見，各藥品的GUI均為≤1，表明我院癌痛示范病房能夠合理使用麻醉性鎮痛藥。按DDDs進行排序可見，臨床應用較多的麻醉性鎮痛藥物為鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑、硫酸嗎啡緩釋片和鹽酸嗎啡注射液。由于枸櫞酸舒芬太尼注射液臨床中只應用于1例患者的PCA鎮痛，未再做進一步統計。

2.3 麻醉性鎮痛藥的金額和DDDs 將藥品總金額和DDDs排序，并計算其排序比值。比值等于1.0時，表明同步性良好；大于1.0時，使用率高而價格偏低；小于1.0時，表明藥品的使用率低而價格偏高。麻醉性鎮痛藥金額和DDDs排序見附表3。由附表3可見，鹽酸羥考酮緩釋片和磷酸可待因片的同步性較好，芬太尼透皮貼劑、硫酸嗎啡緩控釋片和鹽酸嗎啡片使用率低。

2.4 麻醉性鎮痛藥的給藥途徑 癌痛患者長期用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮痛給藥。麻醉性鎮痛藥的給藥途徑統計見附表4。我院癌痛示范病房使用麻醉性鎮痛藥的給藥途徑，包括注射、口服、經皮給藥和自控鎮痛，注重建立個體化給藥方案。

3 討論

3.1 嗎啡一直被認為是最經典的強阿片類藥物。WHO及各國權威學術機構均推薦，口服嗎啡是中重度癌痛止痛的代表用藥，嗎啡的消耗量則是評價一個國家或地區改善癌痛治療狀況的重要指標[4]。由附表3可見，硫酸嗎啡緩控釋片和鹽酸嗎啡片的DDDs排序分別是第3位和第7位，其金額和DDDs排序的比值均小于1.0，嗎啡口服制劑的用量不足。硫酸嗎啡緩控釋片用于癌痛止痛治療時，無“天花板效應”，應當根據患者對疼痛的感受，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。鹽酸嗎啡片主要是用于快速控制疼痛和劑量滴定，因此臨床中用藥頻度偏低。鹽酸嗎啡注射液主要用于爆發痛的止痛治療，由附表3中DDDs排序及金額和DDDs排序的比值可見，鹽酸嗎啡注射液在癌痛病房的使用量偏大。

3.2 羥考酮是半合成的中效阿片類鎮痛藥，其等效的止痛作用強度為嗎啡的2倍[5]，用于緩解持續的中度到重度疼痛。NCCN腫瘤學臨床實踐指南推薦，口服羥考酮是中重度癌痛治療的首選用藥之一。由附表3可見，鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs排序第一，金額和DDDs排序的比值為1.0，同步性較好，在臨床得到日益廣泛應用。

羥考酮是阿片受體純激動劑，無給藥劑量封頂，其用藥劑量取決于患者的疼痛嚴重程度、既往鎮痛藥用藥史和副作用，大多數患者的最高用藥量為200mg/12h，臨床報道的個體最高劑量為520mg/12h，我院癌痛病房治療的患者中，僅有一例患者的最大給藥劑量為800mg/12h，未發生嚴重的副作用。

3.3 芬太尼是強效阿片受體激動劑，等效鎮痛作用是嗎啡的75～100倍[6]，具有分子量小和脂溶性高，無局部刺激和皮膚吸收的特點。芬太尼透皮貼劑鎮痛作用可維持72h，由于不經過胃腸道吸收，臨床使用方便，并且減輕了便秘的不良反應，得到醫患雙方的廣泛認可。

附表1 麻醉性鎮痛藥處方分布和DDDc

附表2 麻醉藥鎮痛性DDDs和DUI

附表3 麻醉性鎮痛藥金額和DDDs排序

附表4 麻醉性鎮痛藥給藥途徑

由附表3可見，芬太尼透皮貼劑的DDDs排序較高，藥物在臨床的使用頻度大，在附表1可見該藥物的DDDc為86.20元，DDDc值越大，患者承受的經濟負擔越重。由于芬太尼貼劑的價格較高，且北京市醫療保險報銷限定，芬太尼透皮貼劑用于“晚期腫瘤不能口服止痛藥品”的患者，因而增大了醫保患者的用藥費用。

3.4 布桂嗪是速效鎮痛藥，其鎮痛強度是嗎啡的1/3[3]，具有對皮膚黏膜和運動器官的疼痛有明顯的抑制作用，對內臟器官的疼痛效果較差的作用特點。由附表1可見，鹽酸布桂嗪注射液的處方數量構成比僅為2.05%，在統計的所有鎮痛藥

中使用數量最少。世界衛生組織三階梯鎮痛原則實施過程中，由于新的強阿片類藥物劑型的出現，對于第二階梯中度疼痛的患者治療，臨床已經普遍使用芬太尼透皮貼劑和羥考酮緩釋劑，使得布桂嗪的處方量呈現下降趨勢。

3.5 病人自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）是病人感覺疼痛時按壓PCA啟動鍵，向體內自動注射設定劑量藥物的新型鎮痛方法，是適合于不同病人、不同疼痛時間和強度的個體化給藥方法；與臨床傳統肌肉注射鎮痛藥方法相比，PCA可保持鎮痛藥的血藥濃度相對穩定，具有鎮痛效果好，呼吸抑制發生率低，減少鎮痛治療時過度鎮靜副作用的優點。PCA采用的主要鎮痛藥是阿片類藥物，本文統計的枸櫞酸舒芬太尼注射液，就是應用于靜脈PCA中。

3.6 可待因對延髓的咳嗽中樞有選擇性的抑制作用，止咳作用迅速而強大，其作用強大為嗎啡的1/4，鎮痛作用為嗎啡的1/12～1/7，臨床主要用于肺癌患者的止咳鎮痛。由附表3可見，用藥頻度小，且同步性良好。

3.7 總體情況：我院癌痛示范病房使用麻醉性鎮痛藥基本合理，癌痛藥物止痛治療日益規范，醫生能夠遵循WHO癌癥三級止痛階梯療法指導原則，首選口服和無痛給藥途徑，硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑，已經成為癌痛治療的首選藥物。但是也存在值得改進的方面，如口服嗎啡緩釋制劑臨床應用不足，使用鹽酸嗎啡片進行疼痛滴定不夠，經驗使用鹽酸嗎啡注射液鎮痛偏多。

阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物，衛生部癌痛規范化治療示范病房標準（2011版）中要求，藥劑科定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態分析，為臨床合理使用麻醉藥品提供指導。本文通過對我院癌痛示范病房2012年麻醉性鎮痛藥的使用情況進行統計分析，為臨床提高癌痛規范化治療水平提供參考，以實現“使癌癥病人不痛”的治療目標，真正提高腫瘤患者生存質量。

綜上所述，在癌癥止痛治療中，不能盲目使用鎮痛制劑，而要遵循WHO三階梯止痛原則用藥，能外用給藥的決不口服，能口服的決不注射。